 作者：蔡云飛 病案是臨床醫護人員對每個住院患者的疾病進行診斷、治療的全面記錄,作為書證它是對整個醫療過程客觀和真實的記錄。是原始的客觀依據,是臨床實踐的第一手資料。由于實施醫療保險,參加保險患者醫療費支付,就必然有醫療保險機構來承擔。因此,病案對診療過程真實、客觀的描述,成為醫保方支付和拔付的依據。 作為規定范圍內醫療費用支付的一種重要方式，醫療保險通過醫療基金的建立實現了患者就醫環境的基本保證。其有效的減輕了高昂醫療費用對患者的造成的經濟負擔，在保護生產力的同時，實現了社會的安定化、和諧化發展。 在醫療保險落實過程中，患者、醫院、醫保部門緊密聯系，政府醫保部門會根據醫保病案的具體情況對患者付款的合理性進行審查，一般情況下，患者檢查、治療、用藥等內容的費用支付都是審查的重要內容。從審核過程來看，醫保病案是否規范直接影響了醫保部門審核的效率和質量，一旦醫保部門發現病案資料存在質量缺陷，則可以拒絕支付醫療費用。由此可見，在醫院管理過程中，實現醫保病案書寫記錄的及時準確和完整合理至關重要。  因為病案記錄了各種輔助檢查、用藥信息等詳細內容，集合了患者診療過程的全部資料。同時病案為疾病病種的分類和諸多并發性疾病的評價以及制定和修訂病種醫療保險費用標準提供可靠依據，有利于醫療保險審核和特殊病種的費用分析，對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用。 01 作為病案內容的濃縮，病案首頁的內容記錄至關重要，其對于病重費用測算、付費標準、醫療寶箱俱有直接影響；然而當前病案首頁填寫過程中存在著較多的質量問題，具體表現在以下三個方面：
 02 醫保部門病案審核過程中，為確定患者的住院記錄是否滿足報銷條件，需要根據相關標準對入院記錄進行系統全面的稽查。在稽查過程中，入院治療的必要性和病因記錄的全面性是稽查的重點所在。當前入院記錄過程中，醫師對于入院治療的特征記錄不全面，其記錄過程主要集中在現病史方面，而對于既往史沒有進行記錄，造成審核資料不準確的狀況。 03 作為醫療費用結算的主要依據，醫囑對于醫保部門審核過程的落實至關重要。在醫保部門審核過程中，檢查報告單、治療記錄單、收費清單等都是重要的審核內容，其同時也是醫保病案的重要組成，醫院必須保證這些審核資料于醫囑具有較高的一致性。然而實踐過程中，較大的內容誤差是的醫療機構經常發生多收費、重復收費和亂收費的現象，影響了醫院的社會形象，更對患者造成沉重的經濟負擔，急需對其進行科學、合理的規范限制。  04 病程記錄是指住院后, 對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。包括記錄患者的病情變化, 診療措施及效果、醫囑更改及理由等重要事項。其中規范用藥是醫保審核的重點, 而病程記錄中詳細記錄了用藥的重要依據,也是醫保支付藥品費用的依據之一。 醫保規定超藥品說明書用藥、超劑量用藥、超醫保適應癥用藥醫保不予支付。如 病程中記錄抗生素用于傷口沖洗或靜脈注射劑改為霧化吸入治療, 改變給藥途徑, 與說明書規定的給藥途徑不一致, 屬于超說明書用藥;如氨溴索注射液靜點說明書規定每日不超過90mg , 一些醫生病程記錄為靜點每日120mg , 屬超劑量用藥;醫保限定的二線用藥是需要在一線用藥無效或不能耐受基礎上使用, 在未使用一線藥品并且未做任何細菌培養、藥敏的情況下, 病程未做分析或書寫過于簡單, 用藥無依據,屬于超醫保適應癥用藥;以上超藥品說明書用藥、超劑量用藥、超適應癥用藥是醫保審核工作的重點, 也是對醫保理賠和費用支付造成影響。 1、 切實提高病案質量管理水平 病案質量水平的提高，應該采取的措施包括: ①現行法律下，有“舉證責任倒置”的要求，一旦病人向法院起訴醫院并涉及病案時，醫院必須向法院提供病案記錄，提供醫院“無過錯”的證據。所以，應該把病案質量管理當做一把手工程來抓，提高領導重視程度，加大資金投入力度，成立由單位一把手牽頭的病案管理委員會，每年均有足夠的預算投入并落實到位，包括人員配備、設施購置、制度建設等各方面都要得到充分保障。  ②由于歷史原因，病案管理工作沒有得到足夠重視，病案管理人員流動性大，來自護理崗位居多，雖然有一定的基礎知識和臨床經驗，但一般未參加過正規的病案知識學習，因此必須采取多種形式、多種途徑的手段加大對病案人員的培訓力度，提升其服務意識。 ③增強病案質控的全程意識和全員意識，在全員參與的情況下建立并完善四級質量監控組織，組成以科室為一級監控、門診部為二級監控、病案室為三級監控、病案質量管理委員會為四級監控的監控體系，保證病案質量監控管理落到實處。同時，引進包括基礎質量、形成過程中的質量和終末質量三個環節在內的全程控制，增強全員意識，運用醫院分級管理的約束機制，推動醫院管理層和職能部門高度關注，切實將病案作為培養醫務人員臨床技能的工具和評價工作質量的基本手段來認識，增強責任心，對病案實行量化管理。  ④要以國家法律法規為依據，結合自身單位實際，制定一系列合理、可行的病案管理制度和崗位規范，使病案質量管理工作有章可循，有據可依，在形成、保管、利用的全過程都必須遵循和滿足法律法規行業管理標準制度的要求，這樣才能保障病案信息的客觀性、公證性、科學性，從而保護醫患的合法權益，從根本上提高病案管理質量。 ⑤提高病案書寫質量，應填項目必須填寫正確，完整，要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱，疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術，特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼，關系到理賠的費率。  ⑥病案質量監控主要是通過建立科學的指標體系和評估系統，來了解各級醫務人員履職情況，對各種質量目標、標準制度進行有效地監測和評價，持續改進，使質量體系更加完善。為此，醫院應該通過開發、引進適合自身需要的病案管理系統來提升自身的管理水平，從而達到提高病案質量管理的目的。 2、提高ICD 編碼準確性，為理賠支付創造條件 醫療費用支付所采用的“動態均值定額結算”支付形式是建立在疾病種類核算基礎上，而疾病種類核算則離不開疾病的分類，以及影響疾病各類費用的各種因素，如疾病的臨床分型、病情輕重程度、疾病轉歸、治療方式及過程、醫院等級。疾病分類不僅直接影響到病種核算的準確性，而且對各種并發性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性的影響，作為證明病種醫療保險費用標準的依據，疾病分類工作非常重要，要嚴格按照國家衛生部規定使用的國際疾病分類( ICD) 作為疾病分類的統一標準，大力推進ICD 編碼在醫療費用控制、醫療質量控制、醫療保險付款管理等方面的應用，使ICD編碼直接參與醫院和社會的管理。 |
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