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胸痹心痛（二） 【復習點睛】 胸痹心痛是臨床的常見病, 其辨證分型為?？純热? 應掌握胸痹的病機特點、治療方藥以及與其他疾病的鑒別診斷。 考點一： 胸痹心痛的概念及歷史沿革 考點 擊破 1.胸痹心痛的概念 胸痹指胸部悶痛,甚則胸痛徹背, 喘息不得臥為主癥的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒, 呼吸欠暢, 重者則有胸痛, 嚴重者心痛徹背, 背痛徹心。 2. 胸痹心痛的歷史沿革 (1)胸痹的臨床表現最早見于《內經》。 (2)漢·張仲景 《金匱要略》正式提出胸痹的名稱, 并且進行了專門的論述。在治療方面,《金匱要略》強調以宣痹通陽為主, 其所載瓜蔞薤白白酒湯和瓜蔞薤白半夏湯, 至今在臨床上仍有指導意義。 (3)《世醫得效方·心痛門》提出了用蘇合香丸,芳香溫通的方法治“卒暴心痛'。 (4)明·王肯堂《證治準繩·諸痛門》提出用大劑紅花、桃仁、降香，失笑散等治療死血心痛。 (5)《時方歌括》 用丹參飲治心腹諸痛。 (6)《醫林改錯》用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。 考點 點撥 此考點應掌握歷代醫家對胸痹病因病機及治療的論述, 其中應重點掌握《金匱要略》對胸痹的論述。 考點二: 胸痹心痛的病因病理 考點 擊破 1.病因 本病的發生多與寒邪內侵,飲食不當,情志失調,年老體虛等因素有關。 2.病機 胸痹心痛的主要病機為心脈痹阻,病位在心,涉及肝,脾、腎等臟。臨床主要表現為本虛標實,虛實夾雜。本虛有氣虛,氣陰兩虛及陽氣虛衰；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯且可相兼為病, 如氣滯血瘀, 寒凝氣滯, 痰瘀交阻。 3.病理轉化 在本病的形成和發展過程中, 大多先實而后致虛,少有先虛而后致實表現,但臨床表現多虛實夾雜,或以實證為主, 或以虛證為主。病情的進一步發展，瘀血痹阻心脈，可心胸猝然大痛,而發為真心痛.如心陽阻遏,心氣不足,鼓動無力, 可見心動悸，脈結代；若虛, 心腎陽虛，水邪泛濫, 水飲凌心射肺, 可出現喘咳, 肢腫等證。 考點三: 胸痹心痛的辨證論治 考點 擊破 辨證要點 1. 首當辨別虛實 胸痹心痛總屬本虛標實之證,首當辨別虛實,分清標本,標實應區分氣滯,痰濁, 血瘀, 寒凝的不同, 本虛應區別陰陽氣血虧虛的不同。 2. 次辨病情輕重 疼痛持續時間短暫, 瞬息即逝者多輕; 持續時間長, 反復發作者多重; 若持續數小時甚至數日不休者為重癥或危候。疼痛遇勞發作, 休息或服藥后能緩解者為順癥, 難以緩解者常為危候。 治療原則 本病的治療原則應先治其標,后顧其本:先從祛邪入手,然后再予扶正;必要時可根據虛實標本的主次, 兼顧同治。祛邪治標常以疏理氣機, 活血化瘀, 辛溫通陽 ,泄濁豁痰為主, 扶正固本常用溫陽補氣, 益氣養陰, 滋陰益腎為法。 記憶歌訣 證型口訣: 心血瘀阻氣心胸, 痰濁閉阻寒脈凝, 氣陰心腎兩虛虛, 心腎陽虛胸痹辨。 方藥口訣: 血府逐瘀心血瘀, 柴胡疏肝氣滯胸, 痰濁閉阻滌半夏, 寒凝心脈歸桂枝, 氣陰兩虛生人參, 心腎陰虛天炙草, 參附右歸心腎虧。 1. 心血瘀阻證 ①臨床表現:心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累加重,舌質紫暗,有瘀斑,苔薄,脈弦澀。 ②治法: 活血化瘀, 通脈止痛。 ③代表方: 血府逐瘀湯加減。若血瘀輕者, 可改用丹參飲。若氣虛血瘀者, 用人參養榮湯合桃紅四物湯加減。 2.氣滯心胸證 ①臨床表現:心胸滿悶, 隱痛陣發, 時欲太息, 遇情志不遂時容易誘發或加重, 或兼有脘部脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。 ②治法:疏肝理氣,活血通絡 ③代表方:柴胡疏肝散加減。 3.痰濁閉阻證 ①臨床表現: 胸悶重而心痛微, 痰多氣短, 肢體沉重, 形體肥胖, 遇陰雨天易發作或加重, 伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。 ②治法: 通陽泄濁, 豁痰宣痹。 ③代表方: 瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。痰濁與瘀血往往同時并見, 因此通陽豁痰、活血化瘀,寬胸理氣,溫通散寒經常并用,但須根據病理因素偏重而有所側重。 [提示：有命題可能性] 4.寒凝心脈證 ①臨床表現: 猝然心痛如絞, 心痛徹背, 喘不得臥, 多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重,伴形寒,甚則手足不溫,冷汗自出,胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細 ②治法: 辛溫通陽, 開痹散寒 ③代表方:枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。若癥見胸痛劇烈,痛無休止,身寒肢冷,喘息不得臥, 脈沉緊或沉微,為陰寒極盛之胸痹重證, 宜用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸, 以芳香溫通而止疼痛。 5.氣陰兩虛證 ①臨床表現:心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚,伴倦怠乏力,聲息低微,心煩口干,大便微結,面色胱白,易汗出,舌質淡紅,舌體胖且邊有齒痕,苔薄白,脈虛細緩或結代。 ②治法: 益氣養陰,活血通脈 ③代表方: 生脈散合人參養榮湯加減若脈結代, 為氣虛血少, 血不養心所致, 可合炙甘草湯,益氣養血,滋陰復脈。 6.心腎陰虛證 ①臨床表現:心痛憋悶, 心悸盜汗, 虛煩不寐, 腰酸膝軟, 頭暈耳鳴, 口干便秘,舌尖紅少津,苔薄或剝，脈細數或結代。 ②治法:滋陽益腎,養心安神。[提示:第九版:滋陰清火,養心和絡] ③代表方: 天王補心丹合炙甘草湯加減若陰不斂陽,虛火內擾心神,虛煩不寐者, 可用酸棗仁湯若兼見風陽上擾, 加用珍珠母、靈磁石、石決明、琥珀等, 若不效,可予黃連阿膠湯.若心腎陰虛,兼見頭暈目眩,腰膝酸軟,遺精盜汗,心悸不寧,口燥咽干,用左歸飲。 7.心腎陽虛證 ①臨床表現:心悸而痛, 胸悶氣短, 動則更甚, 自汗, 面色白光 白, 神倦怯寒, 四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。 ②治法:溫補陽氣,振奮心陽。 ③代表方: 參附湯合右歸飲加減。若腎陽虛衰, 不能制水,水氣凌心, 癥見心悸, 喘促, 不能平臥,小便短少,肢體浮腫者,可用真武湯,以溫陽利水。 真槍實練 01 最早提出用大劑紅花、桃仁、降香及失笑散治療死血心痛的醫家是（單選） A.孫思邈 B.危亦林 C.朱丹溪 D.王肯堂 E.林佩琴 點擊空白處查看答案 答案與解析:D。詳細解析參見考點擊破。 02 《金匱要略》治療胸痹, 強調以下何種治法為主（單選） A.活血化瘀 B.宣痹通陽 C.豁痰泄濁 D.溫陽散寒 E.益氣溫陽 點擊空白處查看答案 答案與解析:B 詳細解析參見考點擊破。 03 胸痹的病因病機為（多選） A. 寒邪內侵, 痹阻胸陽 B. 飲食不當, 痰阻脈絡 C. 情志失調, 痰瘀交阻 D. 年邁體虛, 胸陽失運 點擊空白處查看答案 答案與解析:ABCD。本病的發生多與寒邪內侵, 飲食不當, 情志失調, 年老體虛等因素有關 病機有虛實兩方面: 實為寒凝, 氣滯, 血瘀, 痰阻, 水飲,痹遏胸陽, 阻滯心脈。虛為心脾肝腎虧虛，胸陽失運，心脈失養。 04 胸痹總屬本虛標實之證, 標實應辨析下列哪些病機的不同（多選） A. 陰寒凝滯 B. 痰濁壅塞 C. 氣滯血瘀 D. 水氣凌心 點擊空白處查看答案 答案與解析: ABCD。胸痹病機有虛實兩方面; 實為寒凝, 氣滯 血瘀, 痰阻, 水飲，阻滯心脈。 05 患者胸痛反復發作半年, 刻下心痛徹背, 背痛徹心, 疼痛劇烈,身寒肢冷, 喘不能臥,舌苔白,脈沉緊,治療首選（單選） A.瓜蔞薤白半夏湯 B.參附湯 C.丹參飲 D.烏頭赤石脂九合蘇合香九 E.生脈散 點擊空白處查看答案 答案與解析:D。辨證為陰寒極盛,胸痹之重證,宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。 06 治療心血瘀阻胸痹證,可選用（多選） A.血府逐瘀湯 B.丹參飲 C.香附旋覆湯 D.桃仁紅花煎 點擊空白處查看答案 答案與解析:ABD,治療以血府逐瘀湯活血化瘀,通絡止痛為主,血瘀輕者加丹參飲,件有心悸者加桃仁紅花煎。 07 陽氣虛衰之胸痹的主證為（多選） A.胸悶氣短 B.心悸汗出 C.畏寒肢冷 D.舌苔白膩 答案與解析:ABC,陽氣虛衰之胸痹的主證為胸悶氣短,甚則胸痛徹背,心悸,汗出,畏寒肢冷,腰酸,乏力,面色蒼白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脈沉細或沉微欲絕。 編輯：芩黛 |
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