論小兒慢性腹瀉治宜升舉清氣

小兒慢性腹瀉又稱為難治性腹瀉病。屬于中醫(yī)學的“久瀉”、“久痢”范疇，有“饗瀉”、“濡瀉”、“注下”等名稱。《靈樞·口問篇》云：“中氣不足，溲便為之變”，《素問·陰陽應象大論》更是明言“清氣在下，則生饗泄”，說明了中氣不足，大小便因此出現(xiàn)改變；清氣當升，如下而不上，就會出現(xiàn)大便泄瀉完谷不化的癥狀。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》上述理論，結合臨床實際，小兒慢性腹瀉的治療，宜以升舉清氣為主要治療大法，在此基礎上，再根據(jù)兼證的不同，輔以利濕、導滯、解表、清熱、逐寒、鎮(zhèn)驚、溫陽、育陰等諸法，以拯危救逆，從而阻斷慢性腹瀉患兒“腹瀉一營養(yǎng)不良一腹瀉”的惡性循環(huán)。以下試從中醫(yī)理論及個人臨床驗案，探討小兒慢性腹瀉治宜升舉清氣的理論，以就正于同道。

1.病因多端，以氣陷為關鍵

中醫(yī)學認為，脾虛濕勝是腹瀉的根本原因。指出：“泄瀉之本，無不由于脾胃”（《幼幼集成》），泄、瀉，“略分輕重，總屬脾虛”，“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”（《證治匯補》）。這是因為脾為濕土之臟，喜燥惡濕，得陽始運，遇濕則困。小兒致瀉雖有風、寒、暑、濕、乳食失節(jié)或不潔等多種因素，但脾虛濕勝之因更為突出。因小兒體質柔弱，其肉脆、血少、氣弱，故以脾氣未健，運化不全為基本內(nèi)容的“脾常不足”即為上述特點在小兒脾胃系統(tǒng)的集中反映，并在腹瀉發(fā)病中始終發(fā)揮主導作用，小兒腹瀉發(fā)病率顯著高于成人即是以“脾常不足”特點為前提的；“脾常不足”可使?jié)裥霸诟篂a中的致病作用更為突出，除風、寒、暑邪無不夾濕外，并使致瀉的其他邪氣也易轉化為濕邪，如乳食停滯，聚而成濕等，因此脾弱運艱，清氣不升，濁氣不降，水食合污于大腸是小兒腹瀉共同的主要病理。

小兒又因臟氣清靈，隨撥隨應，雖初患腹瀉，脾氣未受大傷，如治療得當，病可速愈；若施治不當，病情可能遷延不愈而轉成慢性腹瀉，久則元氣大傷，進入“腹瀉一營養(yǎng)不良一腹瀉”的惡性循環(huán)，導致清氣下陷而出現(xiàn)滑泄不禁、脫肛不收，甚至亡陰、亡陽、昏迷厥脫等癥而無拯起之望，成為《素問》所說的“脈細、皮寒、少氣、泄利前后、飲食不入”之“五虛者死”的泄瀉死癥。故小兒慢性腹瀉的病理機制，則以中氣下陷為關鍵，正如先圣所指出的：“胃氣和平，飲食入胃，精氣則輸于脾、歸于肺、行于百脈而成營衛(wèi)；若飲食起居內(nèi)外之邪，傷于脾胃，傳化失節(jié)，清濁不分，上升精華之氣，反下降而為泄瀉矣”（《活法機要》），因而有“清氣在下，則生饗泄”的至理名言。故小兒慢性腹瀉雖病因多端，卻以氣陷為關鍵。

2．治法多種，重在升清舉陷

對于腹瀉的治法，明朝名醫(yī)李中梓所創(chuàng)立的九法，即淡滲、升提、清涼、疏利之祛邪治標的四法，以及甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀之扶正治本的五法，乃集泄瀉治法之大全，至今仍有效地指導著泄瀉病的治療。但小兒腹瀉，因其患病時間有久暫，治法亦有區(qū)別。總的來說，“脾虛濕勝”是小兒腹瀉的根本原因，脾弱運艱，清氣不升，濁氣不降，水食合污于大腸是小兒腹瀉的主要病理，故運脾化濕、升清降濁法為本病的基本治則。而對于小兒慢性腹瀉，因其瀉久脾氣大傷，致令清氣不升，谷氣下流，則無論是氣虛、陽虛、陰虛、或虛實夾雜，皆應注重升舉清氣。其升清之法，略舉如下幾種：

1.1溫脾升陽法：小兒脾常不足，稚陰稚陽，既不任久瀉不已，亦不堪滲利太過。李東垣說，“若以淡滲之劑利之，病雖即已，則降之又降，復益其陰而重竭其陽”，“損其胃氣，則上升精華之氣反下降而為飧泄”（《幼科折衷》），《壽世青編》指出：“脾陽不傷不瀉”，都說明小兒慢性腹瀉無不與脾陽受損有關。脾陽受損除表現(xiàn)在運化水濕功能減退外，升降失調是其主要的病理機轉。所謂“清氣在下，則生饗泄”。因此，若小兒腹瀉遷延久羈，或陽虛端倪已露，或證見面白神疲，四肢欠溫，氣短懶言、肛門不收、脈沉遲緩，指紋淡隱者，治療時應注意溫脾升陽，以恢復已紊亂的脾胃升降之機。若中焦虛寒者，用理中湯加葛根、升麻；若中氣下陷，清陽不舉，久瀉不愈，肛門不收者，用補中益氣湯化裁。

1.2溫腎升陽法

脾為后天之本，腎為先天之根，小兒“腎常不足”，腎中所藏先天之精氣有賴于后天脾胃水谷之精氣的補充，脾腎交通，則水谷自化。瀉久脾虛氣陷，可加重“腎不足”而使腎之陽氣虛衰，從而加重腹瀉，出現(xiàn)五更腎瀉等脾腎陽虛之癥。反之，若下焦陽虛，不能上蒸脾土，熟腐五谷，致飲食少進，胸膈痞塞，或不食而脹，或食而嘔吐，或食而不化，大便溏泄，用補脾不效者，當責之少火不足，以火能生土故也。其癥必兼腎泄（《證治匯補》），治宜溫腎升陽，脾腎同補，宜補中益氣湯或舉元煎合四神丸治之；或金匱腎氣丸加黨參、黃芪；若大便瀉青而小便清利，睡則露睛、咽喉有牽鋸之聲，四肢厥冷，是為慢驚風，夏鼎稱之為“慢證”，治宜健脾升清，溫腎固本，方用固真湯（人參、制附子、茯苓、白術、山藥、炙黃芪、肉桂、甘草）加天麻、鉤藤，或理中湯加附子（《幼科鐵鏡》），使下焦元陽得補，火強土旺，自能制水，水不妄行而泄瀉自止。

1.3升清平肝法

小兒稚陰稚陽，肝常有余，脾常不足，體內(nèi)陰陽之動態(tài)平衡及肝脾兩臟之相互制約的生理關系處于相對不穩(wěn)定狀態(tài)，稍有偏頗則易脾虛肝旺。且小兒神氣怯弱，見聞易動，若卒受驚恐，傷及心神，惹動肝木，肝木亢旺，乘侮脾土，可賊脾而致驚瀉。臨床以大便色青、稠粘不化、膽怯易驚、寐時多汗為特征。正如萬全所謂“泄瀉色青，發(fā)熱有時，睡不安為驚瀉”。其治療宜遵《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》中“驚瀉因驚成泄瀉，夜臥不安晝惕驚，糞稠若膠帶青色，鎮(zhèn)驚益脾服通靈”之旨，予以平肝補脾，鎮(zhèn)驚安神。先用益脾鎮(zhèn)驚散(人參、白術、茯苓、朱砂、鉤藤、甘草)定驚，繼用養(yǎng)脾丸(人參、白術、當歸、川芎、青皮、木香、黃連、陳皮、神曲、山藥、砂仁、麥芽)理脾調中。若瀉久脾虛氣陷，陰血化源虧乏而肝體失養(yǎng)，致肝陽獨亢，可出現(xiàn)腹瀉與抽搐、癲癇并見等脾虛風動之癥，此即“土虛木搖”之謂。其治療在平肝治標的同時，尤不能忽視升舉脾胃之清氣，可在上述方中加升、柴、葛、芪等，以達扶土抑木、升清平肝之目的。

1.4養(yǎng)陰升津法

小兒泄瀉煩渴，或大渴不止，久瀉不止而發(fā)熱，為脾虛渴瀉，乃泄瀉津液消耗所致。治宜補脾升津，養(yǎng)陰滋液，使“胃氣上升，津液自升，泄瀉止矣……用錢乙白術散滋養(yǎng)脾陰”。藥用人參、白術、茯苓、甘草、木香、藿香各等分，葛根加一倍，大劑水煎常服，以代茶水，勿另與湯水飲之。脾胃津液充足，能上承于口，泄瀉煩渴自止。萬密齋指出，不論泄瀉痢疾，并宜服此，多多益善。不唯泄瀉可止，亦不至脾虛生風。若瀉久傷陰肺燥，大渴不止，用白術散無效者，宜加花粉、葛根代茶，助其滋陰升津，其效甚捷（《萬氏家傳幼科發(fā)揮》）。筆者曾用內(nèi)服七味白術散內(nèi)服并磁貼天樞穴治療小兒脾虛泄40例，方中人參改西洋參，瀉久傷陰肺燥，大渴不止者，加花粉、石斛；陰虛明顯者，加沙參、石斛、烏梅、白芍；脾虛欲陷者，重用參、術，加升麻、黃芪以升陽舉陷；瀉下不止者，加訶子、肉蔻以加強收斂固澀之力，療程3天，其效甚佳。

若瀉下無度，氣液隨之外泄而耗傷所致之泄瀉而伴脫水者，證見瀉下無度，精神萎靡不振，倦怠乏力，目眶及前囟凹陷，口渴引飲，小便短赤，甚則皮膚干燥或枯癟，腹凹如舟，啼哭無淚，無尿，煩躁不安，唇紅而干，舌絳無津，苔少或無苔，脈細數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，收斂止瀉，方用黎炳南補氣益陰止瀉方（黨參、麥冬、五味子、茯苓、白術、淮山藥、炒扁豆、烏梅、甘草)。陰虛明顯者，加沙參、石斛，黨參改為西洋參以加強益氣生津之效；脾虛中氣欲陷者，重用黨參、白術、黃芪以益氣升提，加葛根、升麻以助其升陽舉陷；若瀉下不止，予訶子、肉豆蔻以加強收斂固澀之力。

1.5升清固脫法

若泄瀉日久，可致脾虛腸滑，出現(xiàn)瀉多滑利，稀薄不臭，有時自遺等癥狀。治宜升清固脫。常用黨參、黃芪、石榴皮、龍骨、牡蠣、罌粟殼、五味子、烏梅、赤石脂、煨肉豆蔻等。董廷瑤指出，應用此升清固脫法時，必須同時具備“舌潔、腹軟、溲通、身無熱”四個條件。大凡瀉久元氣未有不虛陷者，故以補來治虛，以升來舉陷，以澀來固脫。因腸胃之空，非補不能填；中氣之陷，非舉不能升；腸垢已去，非澀不能復其粘著之性。

1.6升清導滯法

小兒“陰常不足”，瀉久脾虛氣陷，陰血化源虧乏，可加重“陰不足”而出現(xiàn)久瀉不愈、面黃肌瘦、頭發(fā)結穗、腹大青筋等“疳瀉”之癥，進入“腹瀉一營養(yǎng)不良一腹瀉”的惡性循環(huán)，久瀉不愈即可發(fā)展為慢脾風、疳積等癥，甚至氣脫液竭而亡。治當益氣升清，導滯和中，方用異功散加黃芪、柴胡、山藥、炒谷芽；待積滯消、腹痛止，可改用歸脾湯、十全大補湯等加升清藥以升舉清氣，養(yǎng)血調營。中土既旺，脾胃升降復常，不但水谷之精微不再下趨而瀉止，且能上輸于肺以朝百脈，營養(yǎng)四肢百骸、肌肉筋骨，從而阻斷“腹瀉一營養(yǎng)不良一腹瀉”的惡性循環(huán)，達到恢復健康的目的。

1.7升清固表法

脾肺為母子關系，小兒瀉久脾虛氣陷，土不生金，肺氣亦虛，在慢性腹瀉的同時，可出現(xiàn)多汗、易于感冒、面白少華、氣短等癥狀，久瀉不愈即可致慢驚，甚至氣脫液竭而死亡。治當升清固表，補脾益肺，方用玉屏風散加升麻、葛根等升清藥，令脾土旺而清升瀉止，肺氣足而多汗易感可愈。

1.8祛風升清健脾法

小兒由于肌膚柔脆，腸胃薄弱，易感風寒，致脾胃功能失調而發(fā)生泄瀉，故小兒風寒瀉者比成人多見；風瀉日久傷脾，清氣下陷，則遷延不愈。癥見泄下如敗卵，其氣如魚腥，或伴惡寒發(fā)熱，或瀉久不愈。苔白膩，指紋浮。治宜祛風升清，健脾益氣，可用陳一鳴升麻防風湯（鉤藤、防風、葛根、升麻）加黨參、白術，令風除濕去，脾運得復，清氣上騰，升降有度，而泄瀉自止。

小兒慢性腹瀉除上述諸法外,臨床尚有其他升清法,如利濕清熱升清法、理氣化瘀升清法等，不一一例舉。總宜遵循先哲“凡瀉，……久則升舉元氣，滑脫不禁，然后澀之”（《證治匯補》）之旨，以辨證論治加升清舉元法為原則，在辨證方基礎上加用參、芪、白術、升麻、柴胡、葛根之屬，自能漸愈。

三.病案舉例：

升脾益腸湯治療久瀉氣少案

趙某某，男，12歲。因腹瀉反復6年，復發(fā)3個月，于2011年5月31日初診。現(xiàn)大便溏薄，每日3～4次，每日五更時腹瀉明顯，一般便前不腹痛，肛門不灼熱，有時有便不盡感，氣少神疲，聲低懶言，舌質淡紅，苔薄，脈細滑。此為脾虛久瀉，陽氣下陷，損及腎陽，治宜補益脾腎，升清止瀉，方用自擬升脾益腸湯加味：黃芪20g，黨參7g，炒白術7 g，陳皮6g， 升麻4g，柴胡4g，炙甘草4g，青皮4g，訶子6g，赤石脂20g，補骨脂7g，花椒4g，吳茱萸2g，肉豆蔻4g，烏梅4g。5劑。并用用鋇氧體磁片(40-50 mT)制成“止瀉貼”2片貼于患兒雙側天樞穴，外用紙膠帶固定，每次2h，每日2次，連用3d。6月7日二診：大便已成形，便前左中下腹隱痛，納食可，小便不黃，氣少神疲，舌質紅，苔薄膩，脈浮細滑。此為脾虛濕熱，用升脾益腸湯去花椒、吳茱萸，加白芍10g，檳榔6g，敗醬草10g。7劑。6月13日三診：左腹已不痛，但右中腹脹，矢氣少，大便成形，日1次，臭氣較重，神疲氣少，聲低懶言，納食減少，脈細滑，苔白厚。用成藥補脾益腸丸善后。

按：《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變”。此例患兒腹瀉反復，經(jīng)年不愈，此次再發(fā)又3個月，據(jù)其癥狀體征，為中氣不足，清陽不升之明證，故用升脾益腸湯治之。本方由補中益氣湯（黃芪、黨參、炒白術、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草、當歸）去當歸，加青皮、訶子、赤石脂、花椒組成。因其五更腎瀉明顯，故加用補腎固攝止瀉之四神丸（補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻，烏梅易五味子），配合磁貼天樞穴能增強胃腸道免疫功能、促進小腸對水分、葡萄糖等物質的吸收、調節(jié)胃腸道植物神經(jīng)功能而收斂止瀉。治療5天，即清氣升，大便成形；二診出現(xiàn)左中下腹隱痛、舌質紅、苔薄膩、脈浮細滑等濕熱兼癥，故去花椒、吳茱萸之溫，加清熱利濕、理氣止痛之白芍、檳榔、敗醬草；三診腹痛止，右中腹脹，矢氣少，大便成形，日1次，臭氣較重，神疲氣少，聲低懶言，納食減少，脈細滑，苔薄白，示脾虛濕熱征象減少，故改用成藥補脾益腸丸以善后調理。