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1 概述 頑痹是類風濕性關節炎，近年來稱其是“異質性”、“慢性”、“進行性”侵襲性疾病。該病反復發作，纏綿難愈，主要病理變化為關節滑膜的慢性炎癥、細胞浸潤、滑膜翳形成、間質受損、軟骨及軟骨組織的侵蝕，導致關節結構的破壞及功能喪失，而且可以累及心肺、血管與關節外組織器官，如出現皮下結節、血管炎、心臟病變、結締組織病變、胸膜病變等，致殘率極高，國外醫學界稱之為“不死的癌癥”、“關節腫瘤”。 2 病因病機 2.1外邪襲入，雜至為患 此為痹癥發生的外因條件。外因指風、寒、濕、熱等邪。雜至即病，邪多以風寒或濕熱混雜的形式合而致痹。如《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。” 2.2 正氣不足，腠理疏豁 此乃痹癥發生的內在因素。正氣（包括營衛之氣、經絡之氣、腎中精氣和督脈之陽氣）不足，難以抵御外邪和驅邪外出，腠理疏豁，外邪方可乘隙而入。如《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹。” 2.3 經絡閉阻，氣血不通 此乃痹癥發生的病理關鍵。因邪氣入侵之后，閉阻經絡，氣血運行不暢，甚則不通而發病。《如景岳全書·風痹》：“著痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得運行而病也。” 2.4 頑痹發展特點 痹癥若失治、誤治，病延日久，病邪變化深入，必然殃及脛骨，如濕凝為痰，血停為瘀或與風、寒、濕、熱等邪相合，交阻于筋脈，附著于骨骱，致使病情逐漸加重（如關節腫大變形、曲伸不利），有的甚至累及臟腑，進一步發展成臟腑痹（如心痹）；或氣血虧耗、肝腎虛損、筋骨失養，呈現正虛邪戀，虛實混雜，纏綿難愈的病理狀態。終而出現“四久”：久痛入絡、久痛多瘀、久痛多虛、久必及腎，釀成頑痹。 3 辨證方法 3.1 辨主癥 3.1.1辨疼痛如疼痛呈游走狀，走注無定，則為風痛，因風性善行，《內經》稱之為“行痹”，多為風邪偏盛所致。如疼痛較劇，曲伸更甚，得溫稍舒，遇寒加重，因寒性凝滯，并主收引，《內經》稱之為“痛痹”，多為寒邪偏盛所致。若肢體酸痛，有重著之感，尤以下肢多見，甚則關節腫脹，則為濕痹，因濕性重濁趨下，為有質之邪，《內經》稱之為“著痹”，多為濕邪偏盛所致。如關節疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可近，得涼稍舒，遇熱加重則為“熱痹”，多由風寒濕邪郁而化熱或感受風熱濕邪所致。若患處初始得涼頗舒，稍久以溫為適，則為熱中有寒之證。 3.1.2 辨腫脹 關節腫脹必有濕邪，其病發初期濕氣較甚，尚未成痰，故漫腫無邊，壓之柔軟；若病延日久，腫勢不消，濕邪內停，氣血不暢，濕凝為痰，血滯成瘀，痰瘀互結，附著于關節，則關節腫大，觸之較硬；若兼有疼痛，則為痰瘀痛。 3.1.3 辨僵直、拘攣 關節僵直、拘攣，多為痰瘀膠結為患，若兼有疼痛，亦為痰瘀痛。 3.2 辨舌脈 3.2.1辨舌象舌苔白膩而濁者為濕盛，并見浮黃者為濕熱，因浮黃即提示濕將化熱；苔白膩而質淡者為寒濕。無論舌苔如何，只要舌質紅者，均為陰虛、血虛之象。如舌邊見有瘀斑或襯紫者，均為血瘀之象。若舌尖紅、口干、舌燥，則為郁久化熱之兆；口干欲飲、舌紅苔燥黃為郁久化熱已成之候。 3.2.2辨脈象濕盛之脈多沉細而濡；濕熱之脈則緩大或濡數；浮緩濕在表，沉緩濕在里，弦緩為風濕相搏；虛澀為寒濕郁滯；脈沉而細為中濕、為濕痹、為陽虛；陰虛者多見弦細，有時帶數；夾痰者每見濡滑；夾瘀者則見濡澀。 4 頑痹的辨治 朱良春教授認為，頑痹以病程長，骨節腫痛、僵直變形為特征，由于其病變主要在骨，骨又為腎所主，而督脈總督一身之陽經，又與腎有密切聯系，故宜益腎壯督治其本，蠲痹通絡以治其標。益腎壯督即補益腎氣，溫壯督陽。陽氣旺盛即可驅邪御邪，又可強筋健骨，使病患易于趨復；蠲痹通絡即以大隊蟲蟻搜刮之品為主，蠲除風、寒、濕、痰、瘀之邪，疏通氣血通行之道。結合舌苔、脈象的體征，方用“痹通湯”（良春中醫藥臨床研究所協定處方）隨癥加減，熟地黃、仙靈脾、鹿銜草、全當歸、雞血藤、蜂房、蘄蛇（或烏梢蛇代）、地鱉蟲、僵蠶、蜣螂蟲、炮山甲、全蝎、蜈蚣、廣地龍、甘草等，共入湯劑。每日服1劑，同時服濃縮益腎蠲痹丸（良春中醫藥臨床研究所制劑），每次4 g， 3次/d，飯后服用，婦女經期或妊娠期忌服。 陰虛患者藥后有口干、咽燥現象，可用沙參、麥冬、石斛各10 g代茶泡飲。個別患者藥后有膚癢或皮疹現象，為動物異體蛋白質過敏所致，輕者用徐長卿15 g、地膚子30 g煎湯服用，重者須停藥。 5 辨病用藥 辨病用藥即在辨證論治的基礎上，針對西醫病種的病程變化、檢驗數據和臨床特征，選擇療效獨特、針對性強的中藥進行治療，如此可擴大治療思路并提高臨床療效。例如: 類風濕性關節炎屬自身免疫性疾病，常用仙靈脾、穿山龍、熟地、露蜂房調節機體免疫功能。 類風濕性關節炎具有骨質侵蝕改變的特點，用骨碎補、補骨脂、地黃、蓯蓉、蜂房、狗脊等可防治骨質侵蝕和促進骨質修復。 對血沉增速，C-反應蛋白、黏蛋白和抗“O”增高，類風濕因子陽性，證屬風寒濕痹者多選用川烏、桂枝等，風熱濕痹者多選用葎草、寒水石、虎杖，如此既可改善臨床癥狀，又可降低化驗指標。 增生性關節炎是關節軟骨退行變性，繼而引起新骨質增生的一種進行性關節病變，用地黃、骨碎補、補骨脂、鹿銜草、威靈仙可延緩關節軟骨退變，抑制新骨增生，同時，頸椎增生用大劑量葛根，腰椎增生則用川續斷，以引諸藥直達病所。 以上辨治隨證加減，辨病用藥多項內容，在臨床實踐中尚須相互參酌和配合應用。此外，亦要因人而異、因地而異、因天氣變化季節殊變而定，因證制宜，如此方能取得理想的治療效果。 6 典型病例 患者，女，36歲，2004年3月26日初診。患者近半年來雙手指關節腫脹、疼痛，晨僵活動受限及雙下肢沉重、脹痛、怕冷，得溫稍舒，在當地醫院作X線，雙手指關節片示：軟組織腫脹，骨質疏松。查肝腎功能正常，抗“O”正常，血沉60 mm/h，C反應蛋白正常，類風濕因子陽性（滴度1∶50），免疫球蛋白IgG 18.3 g/L(正常6～16 g/L),血常規紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白12 g/L，白細胞5.2×109/L，血小板100×109/L，余各項均正常。疊服中西藥均未見效，納可，便調，口干不欲飲，舌質紅襯紫，苔薄白膩，脈細小弦，此乃筋脈痹阻，寒濕入絡。治宜溫經散寒，益腎壯督，蠲痹通絡。方用痹通湯加川桂枝10 g，生熟地各20 g，宣木瓜20 g，穿山龍30 g，青風藤15 g，生水蛭6 g，羌獨活各15 g，生熟苡仁各30 g，蔻仁5 g，鳳凰衣6 g，莪術6 g，每日1劑。濃縮益腎蠲痹丸4 g/次， 3次/d，服藥30 d后，來電告知，雙手指關節腫脹疼痛減輕，雙下肢重著不止，夜寐少安，怕冷感仍有。朱教授附囑，上方加片姜黃20 g，炙麻黃6 g，晚蠶砂15 g（包）、珍珠母30 g。續服中藥60劑。后述雙下肢重著，畏寒怕冷感減輕，夜眠安。 7 體會 頑痹的辨證論治，宜以益腎壯督、蠲痹通絡法貫穿疾病治療全過程。臨證外感、六淫、七情、勞傷隨證治之，兼寒濕者，治以益腎壯督、溫經散寒，藥用痹通湯加制川烏、制草烏、桂枝、片姜黃、熟附片等。沉寒痼疾者加麻黃；夾濕者加苡仁、澤瀉、蔻仁等。血瘀者加水蛭、桃仁、紅花。雙足踝水腫，加麻黃連翹赤小豆湯。指端麻木者加白芥子、靈磁石。口干苔膩加膽星、竹瀝夏。頭昏耳鳴者加杞子、菊花、天麻、川芎等。失眠者加棗仁、夜交藤、川連、肉桂等，酌情應用。骨椎退變者加骨碎補、補骨脂、鹿角片。胸悶心悸者加丹參、薤白頭、降香。膚癢者加地膚子、白鮮皮。血細胞減少者加牛角腮、仙鶴草。關節軟骨退變者加皂角針、鹿銜草。兼濕熱者益腎壯督、清泄濕濁，藥用痹通湯加忍冬藤、葎草、拳參、毛冬青、知母、黃柏、生地黃、寒水石等。久病腎精虧虛，多見有痰瘀互結，寒熱夾雜，視其孰輕孰重而治之，治療不離益腎壯督，但亦不可拘泥。 |
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