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討論內容 時間： 2019年3月19日20:00-21：00 討論傷寒條文：46條、47條、48條、49條、50條 精彩發言 各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經典，幾千年來塑造了幾多名醫，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠，深入地理解它，都能指導我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫學水平、造福百姓這一共同目標，我們今晚是聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真傳。 我們逐條討論，先討論46條，請大家踴躍發表自己的見解。 46、太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄[nǜ]，衄[nǜ]乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。 貓貓： 本條講“表證仍在”，結合患者癥狀，可確定為麻黃湯證。服藥后的反應是眩瞑反應，是久病欲愈之征?！瓣枤庵亍敝傅氖墙蛞悍e蓄過多。 “鼻衄解外感”一說，我心中一直存疑。直到半個多月前，我外地的一位朋友說她兒子感冒發熱時從來都不去醫院，只要等到孩子一出鼻血，感冒立即就好。我這才相信“鼻衄解外感”的說法。 林利城:本條重點討論傷寒致衄的特殊現象及機理。太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，當用麻黃湯，太陽傷寒八九日不解，說明陽邪郁遏日久，此時即使用麻黃湯發汗，由于邪氣頑固難除，故只能使表邪得以“微除”。麻黃辛溫發散，和陽郁之熱劇烈交爭，兩熱相斗，表面上熱勢更勝，于是熱擾心神而發煩，陽氣沖逆而目瞑。如果熱勢進一步加重，則會迫血妄行，溢而為衄，往往伴隨鼻衄，陽郁之邪，得以外泄，表病亦可得解，故原文稱“衄乃解”。 林佳明： 這條主要論述太陽傷寒證，雖然多日不解，但只要是脈浮緊無汗發熱身疼痛等脈證存在。 屬于太陽傷寒，還是要用麻黃湯以發其汗。 寒邪閉表過重，服用麻黃湯使表邪得到微除，而麻黃湯的辛溫助熱反而導致心煩，目瞑，甚至是鼻衄 陽邪郁閉過重，陽熱破血妄行。 燕子：設血中熱度太高，雖服麻黃湯后，表證略輕，然以陽熱太甚之人，驟得麻黃升發之力，郁熱必上沖于心而發煩，上沖于腦而目為之瞑，甚為顱骨為開，血從骨縫中溢出，從闕上下走鼻孔，是為衄，衄后其病方解。所以然者，血熱太勝，不能悉從皮毛散故也。 47、太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄[nǜ]者，愈。 貓貓： 郝萬山：衄也稱“紅汗”，有解表邪的作用。 林利城:這個條文是和上次討論的第46條的補充，重點仍討論傷寒證致衄的問題。邪氣隨衄而解。 林佳明:這條提示的太陽傷寒，表實證，自衄者愈，邪有出路。 肺主皮毛，開竅于鼻；表被邪閉，營衛之氣淤積很有可能從鼻竅破出，跟肺的功能有關系。 肖春宏:自衄，說明正氣足。若虛，就不會自衄。 燕子：至如血之熱度最高者，雖不服麻黃湯，亦能自衄而愈。 48、二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫[fú]郁在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。 貓貓： “二陽并病”提太陽病未解，陽明病隨之而生（自微汗出、不惡寒）。陽明病當下，“若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆?！边@時候只能發小汗，先解表后攻里。 若患者沒有上述癥狀，只是面色發紅，這是陽氣怫郁在表，是不得小汗出的緣故，與陽明病無關?？捎眯『狗浇獗恚部梢匝òl汗。 若是發汗不徹底的表實證，陽氣怫郁不得外越，當汗出卻無汗，則患者會出現：躁煩（表實不解，化熱擾心），不知痛處（盡有一身盡痛的癥狀），按之不可得（沒有固定痛點），短氣（氣上不來），但坐（只能坐著，躺著就氣上不來）。繼續發汗就可以了，宜大青龍湯。 脈澀是氣血運行不暢，乃本虛標實的脈象。患者陽郁在內，脈象應浮、應緊、應實，甚至可能會滑，何以呈澀？有人說陽氣郁閉、壅滯得太厲害了，所以脈澀。此論存疑待考。 林佳明: 講表里相傳，由表傳里，或者傳半表半里，續自微汗出，這是陽明病的一個外證的反映。續自微汗出，這是陽明病的一個外證的反映。 表不解的現象，這是陽氣怫郁在表，還是不解的現象，這是陽氣怫郁在表，還是不得汗出的一種問題，解之就是小劑的（發汗藥）,大家對澀脈的理解，比較統一在經氣不利，氣血郁滯。 林利城: 本條論述太陽發汗不徹，可能出現的兩種轉歸。汗出不徹，可能是藥力不夠，也可能是將息不得法，導致兩種情況，一種是部分邪氣傳入陽明，形成太陽陽明并病，以續自汗出、不惡寒為熱入陽明的特征。表里同病，不可單用下法，應該先解表再攻里，或者是表里雙解，表證部分傳里，表證已不重了，故小發汗即可。還有第二種轉歸，即病仍屬太陽，邪氣怫郁在表，所以出現面色緣緣正赤、煩躁、不知痛處、短氣但坐、脈澀等脈癥。短氣是表氣不暢，肺氣不利的表現，脈澀也是表氣不纏，經氣不利的表現，表氣仍在，仍當發汗解表，表氣已部分解除，邪氣不重，故“如此可小發汗”即可。個人覺得可考慮桂枝麻黃各半湯。原文第23條:“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?/p> 燕子： 續自微汗出，不惡寒是陽明外證，這不是胃中有燥屎，邪熱上熏腦部，心神無所寄托而作譫語的腑實證，如果太陽癥不罷者，不可下，下之為逆。可用桂枝加葛根湯。 設面色緣緣正赤者，陽氣怫[fú]郁在表，當解之熏之，太陽發汗不徹，熱欲泄不得，必郁而上浮，視病者之面，赤色漸次增加，較之微汗出不惡寒者，證情殊異，治法不同。但需荊芥、防風、紫蘇。蟬衣等味，煎湯熏期頭而，陽氣之內郁者，當從汗解。 49、脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。 貓貓： 脈浮數為表證，當發汗解表。醫生誤用下法，傷及里氣，故心陽虛而心悸，患者必然尺脈微弱。此時宜補里虛，里實后則津液自和，得自汗而愈。 燕子：脈浮數，未經發汗，宜麻黃湯。已經發汗，宜桂枝湯。如下之則為逆，變證百出。 林佳明:脈浮數，病在表有熱，當用發汗解表，醫者誤用了下法。那么第一表仍不解，第二虛其胃，第三津液不利+胃虛則為水飲，身重——水飲+表不解，心悸—飲逆（胃虛中不制下）+表不解。治溢飲者，當發其汗，這是法則，下文這個“不可發汗”不是隨便說的。 身重，醫者就要發汗，這個發汗劑一般是麻黃劑為主的，而仲師告誡不可（單純的）發汗，可以讓他汗，前提是在健運胃氣制化水飲的基礎上調和營衛而令汗出，既然是調和營衛，那么我們就知道這會是個桂枝湯為方根的方子，但是桂枝湯都是脈浮緩為主的，這個脈是尺脈微，這是（胃）里虛，需要在桂枝湯的基礎上加上養胃氣的藥，不但養胃氣，還要補中制下制化水飲才行，那么就加了生姜甘草湯，去補中制下溫化水飲，養胃氣補津液，既然已經傷津液了，更要知道有制約的解表了，傷寒論中微脈都是主里病，不是加附子就是加人參。 50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。 貓貓： “脈浮緊”為表實證，同時有身疼痛的癥狀（津液充斥體表），宜發汗解之。若是尺脈遲（存疑），則提示患者津虧血少，雖然也有身疼痛的癥狀，仍不可發汗。此處是鑒別診斷。 “尺脈遲”主里寒證，雖然也不可以發汗，但與“血少”關系不大。所以我個人認為這里應該是“尺脈細”或者“尺脈弱”。 燕子：尺中脈遲，與前條尺中脈微正同，尺中主下焦，亦為胞中血少而不可發汗，此亦在“奪血者不可發汗”之例。此麻黃湯證，因營氣不足，而不可發汗者也。 林利城： 脈浮緊，身疼痛，是太陽傷寒證，當用麻黃湯發汗。尺部脈遲，是經脈氣血不暢的表現，因尺脈主陰血，遲象示不足，所以尺中遲為營血不足之象。血汗同源，營血不足，雖有表證，亦不可汗。因汗耗營血，更傷其正。是有虛象，故不能發汗。 林佳明： 一，文意。脈浮緊者：寸關尺三部脈浮緊的外感病。邪有六淫，太陽病有多種，但從能量角度，實際只分寒熱兩種，熱性的脈浮數，寒性的脈浮緊。因此，此處“脈浮緊者”實際是概括寒性的一切太陽外感病。 法當身疼痛：依據發病規律，應當身體疼痛。前面已經多次分析，本病內傷在陽，外感寒邪，經脈凝澀不通，因此，理當身體疼痛。 宜以汗解之：適宜用麻黃湯發汗解除寒邪，打通經脈凝澀。 假令尺中遲者：假設尺部脈像滯澀的病家。此處“遲”，不是指遲脈，而是對滯澀脈象的描述。滯澀是陽虛陰氣不足的脈象，因為陽虛又陰弱，自然血流滯澀。若是陰虛陽盛，血流暢通，自然之下感空，是虛脈。 不可發汗：不能用麻黃湯發汗。 何以知然：為什么說是這樣呢？ 以榮氣不足，血少故也：因為“滯澀”脈象，反應榮氣不足，血虛的緣故。發汗法的原理是：通過振奮心陽，增加血流量，在太陽經層面，通過發汗和正氣驅趕，使病邪隨汗液一同排出體外?，F在榮血不足，汗源不充，不可發汗。若強行發汗，不但不能排邪，反而加劇陰虛，引寒邪入里，產生變癥。 二，診斷意。本案是仲景說教條。和四十九條并列。前條是界定太陽溫熱病的判斷、病機、治療原則，本條是界定太陽傷寒病的判斷、病機、治療原則。或問：邪有六淫，外感病有多種，為何仲景只講兩端？答曰：邪雖有六淫——寒、風、熱、濕、燥、火，實分寒、熱兩端，太陽寒證脈浮緊，太陽溫熱脈浮數，故仲景只講兩端，且提綱語只說“脈浮數者”、“脈浮緊者”，以示概括，不言六淫病名。 本案的學術價值有四。 其一，確定寒性太陽病診斷的兩個重要標準：脈象浮緊，癥狀體痛。 其二，確定寒性太陽病的治療原則：以汗解之（汗解）。 其三，寒性太陽病滿足汗解的條件：榮血（汗源）充足，三部脈都浮緊；若尺脈滯澀，表示榮血不足，不可發汗。 其四，明確陽盛陰虛的脈象是虛脈，原因是陽盛血流則通暢，陰虛則指下感空；明確陽虛陰不足的脈象是澀脈，原因是陽虛則血流不暢，陰虛則更加滯澀。 各位老師、同道們，今晚我們就討論到這里了，感謝大家精彩的討論，期待下一次的分享！！謝謝！！ |
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