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昨天，我們對《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》中診斷的相關內容進行了歸納整理，今天我們就聊一聊預防和治療的那些事兒！ CKD-MBD的防治  總原則是降低高血磷，維持正常血鈣。慢性腎臟病G3a-G5D（D代表透析）期患者，CKD-MBD治療應當基于對鈣、磷及免疫反應性甲狀旁腺激素（iPTH）進行綜合評估。 期數 建議 CKD G3a-G5D期 盡可能將升高的血清磷降低至接近正常范圍；避免高血鈣癥。 CKD G3a-G5D期（血磷超過正常值） 1、應限制飲食中磷攝入量（800-1000mg/d），或聯合其他降磷措施； 2、限制攝入蛋白質的總量，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物； 3、限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。 CKD G3a-G5D期 1、采用專業化的強化教育，改善血磷控制； 2、應限制含鈣磷結合劑的使用；并應強調磷結合劑的使用。 3、在管理血清鈣、磷同時，應重視對繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的控制。 CKD G3a-G5D期（血液透析患者） 1、應充分透析，并考慮延長透析時間或增加透析頻率，以更有效清除血磷； 2、透析液鈣離子濃度為1.25～1.50mmol/L（血液透析）或1.25mmol/L（腹膜透析）。 SHPT的相關治療 對于非透析的CKD G3a-G5期患者，最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平進行性升高或持續高于正常上限的患者，建議在評估時，要看是否存在以下可干預因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏。對于上述期且未接受透析的成年患者，不建議常規使用活性維生素D及其類似物。 對伴有嚴重、進行性甲狀旁腺功能亢進的CKD患者G4-G5期患者，可使用活性維生素D及其類似物。 兒童患者可考慮使用活性維生素D及其類似物，以維持患兒的血鈣水平在相應年齡的正常范圍。 CKD G5D期的患者，建議iPTH水平應維持在正常值上限的2～9倍。對于本期需要降甲狀旁腺素治療的患者，則建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素D及其類似物聯合擬鈣劑治療。 甲狀旁腺切除術（PTX）指征：CKD G3a-G5D期，合并藥物治療無效的SHPT患者。 建議行PTX的情況 1、iPTH 持續＞800pg/ml； 2、藥物治療無效的持續性高鈣和（或）高磷血癥； 3、具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據； 如：高頻彩色超聲示甲狀旁腺增大，直徑＞1cm并有豐富的血流。 4、既往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。 PTX的三種手術方式： （1）甲狀旁腺全切除+自體移植術； （2）甲狀旁腺全切除術； （3）甲狀旁腺全切除術。 CKD血管鈣化的防治 建議控制CKD患者的高磷血癥，以降低血管鈣化風險。防治措施包括限制飲食中磷的攝入，選擇合適的磷結合劑，充分透析或增加透析對磷的清除及有效控制SHPT。 建議治療SHPT并防治甲狀旁腺功能低下，合理使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或實施PTX。治療過程中，應監測血鈣、血磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥。 對于CKD患者，避免高鈣血癥的發生，以降低血管鈣化的風險。使用鈣濃度為1.25～1.5mmol/L透析液。準確掌握含鈣藥物和活性維生素D及其類似物的適應證。 而對于需要磷結合劑治療的CKD G3a-G5D者，建議限制含鈣磷結合劑的使用。  CKD患者骨質疏松的防治 建議對CKD患者進行骨質疏松風險預測。較為常用的預測方法是亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）和WHO骨折風險預測簡易工具（FRAX）。 01 基礎治療 調整生活方式對骨質疏松的防治具有重要的意義。主要措施包括：均衡膳食，慎用影響骨代謝的藥物等。 02 治療時機 當具備以下情況之一者，需考慮藥物治療： （1）確診者（骨密度：T值≤-2.5），無論是否發生過骨折； （2）骨量低下（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0），并且存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折； （3）無條件測骨密度時，具備下述情況之一者，也需考慮藥物治療： ①已發生過脆性骨折； ②OSTA篩查為高風險； ③FRAX工具計算出髖骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨質疏松性骨折發生概率≥20%。 03 藥物治療 （1）雙膦酸鹽 ? 第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，口服400mg/d；依替膦酸鈉口服200mg/次，2次/ｄ； ? 第二代雙膦酸鹽目前最常用，以阿侖膦酸鈉、帕米膦酸二鈉為代表。阿侖膦酸鈉，口服75mg，1次/周；帕米膦酸二鈉，口服150mg/d，或靜脈滴注30～90 mg/d，1次/3～4周， 靜脈滴注時間不少于2h； ? 第三代雙膦酸鹽以伊班膦酸鈉、利噻膦酸等為代表。伊班膦酸鈉2mg/d，靜脈滴注1次；利噻膦酸鈉，口服5mg/d 或35mg/周。 （2）活性維生素D及其類似物和鈣劑 分期 方案 CKD G1-G2 合并骨質疏松和（或）骨折風險高，推薦參照普通人群的治療方案。 CKD G3a-G3b iPTH在正常值范圍合并骨質疏松和（或）骨折風險高的患者，建議參照普通人群的治療方案。 CKD G3a-G5D 若出現CKD-MBD相關生化異常和（或）低骨密度和（或）脆性骨折，建議根據生化指標改變的程度和可逆性及CKD的進展情況來選擇治療方案，并考慮進行骨活檢。 （3）CKD患者降鈣素治療指征 ? 其他藥物治療無效的骨質疏松癥患者，如高轉化骨質疏松、老年骨質疏松、皮質激素治療引起的骨質疏松。為防止骨量進行性丟失，建議根據個體需要適量補充鈣和維生素D； ? 由于骨質溶解或骨質減少引起的骨痛； ? 伴嚴重高鈣血癥的CKD患者。 |
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