【每周一案】第34期 ? 張磊治療痹證經典案例

【二診】2013年9月6日。

服上方30付，涼、麻較前有好轉。

現：雙膝以下仍覺涼、痛，腳踝部最明顯，覺上半身怕熱，多汗，可順臉往下流，下半身惡寒甚，不出汗，納眠可，二便調。舌質紅，若黃略厚膩，脈細弦。

【處方】當歸10g，生地15g，桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，柴胡3g，川穹3g，桔梗3g，炒積實3g，懷牛膝15g，通草6g，桑葉10g，絲瓜絡15g（另包），竹茹15g，生甘草3g。

     10付，日1付，水煎服。

【三診】2014年2月10日。

服上方60付后（與加味歸芍地黃湯交替服用）癥狀較前明顯減輕后停藥。

現：左側腳踝部覺有涼風向內吹感，上半身出汗多，較前已明顯減少，但仍有，下半身怕冷，納眠佳，二便調。舌質紅，苔白略厚膩，脈細。

【治法】養腎清肝，化瘀。

【處方】生地15g，山萸肉10g，生山藥15g，澤瀉10g，丹皮10g，茯苓10g，懷牛膝15g，生石決明30g（先煎），通草6g，桑葉10g，竹茹10g，絲瓜絡10g（另包），梔子10g，赤芍15g。

      10付，日1付，水煎服。

【解讀賞析】

觀該患者癥狀，雙膝下涼痛、怕冷，似為陽虛衛外不固。

然患病3年，溫陽祛風散寒、活血化瘀之藥，溫針，艾灸必不少用，諸癥不減，乃整體辨證，當為脾濕（虛），肝熱夾瘀，然治病有先后。

且前用活血化瘀藥效不顯，故當先健脾祛濕、清肝瀉熱，且葉天士《溫熱論》有云：“通陽不在溫而在利小便”，方以白扁豆、生薏仁、茯苓健脾利濕，黃芩、連翹、丹皮清肝明目，牛膝活血通絡。

同時辨證與辨病相結合，加鬼箭羽降糖降血脂，生石決明平肝潛陽以降壓，藥服30付，諸證減輕，繼以活血化瘀與補肝腎之法間用，以血府逐瘀湯加減與加味歸芍地黃湯交替使用，藥服60余付，諸證明顯緩解，處六味地黃湯加味以養腎清肝化瘀、培養后天。

其中竹茹、桑葉、絲瓜絡，取自王孟英經驗“三物皆養血清熱而熄內風”，既疏肝養肝以調氣血，又活血通絡以止痹痛，在臨床中廣泛應用。

接下來讓我們做幾道練習題來鞏固一下今天學過的知識吧。

編輯 | 孫   欣

校對 | 楊夢琴

主編 | 曹   珂

總編 | 張正印

（參考書目：選自張磊主編《張磊醫案醫話集》

人民衛生出版社）