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白話傷寒論37）汗後陽虛 64、發汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 桂枝甘草湯方 桂枝四兩（去皮，味辛熱） 甘草二兩（炙，味甘平） 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 65、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤（味甘平） 甘草二兩（炙，味甘平） 大棗十五枚（掰，味甘平） 桂枝四兩（去皮） 右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 66、發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。 厚樸生薑甘草半夏人參湯方 厚樸半斤（去皮，炙，味苦溫） 生薑半斤（切，味辛溫） 半夏半斤（洗，味辛平） 人參一兩（味溫） 甘草二兩（炙，味甘平） 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 大家好，好久沒有更新了，今天的內容其實很簡單，但是細說也是挺多的。64——66條都是發汗後導致的癥狀，前面我們也說過，這個汗法是很講究的，無論是麻黃湯發汗，還是其他的發汗方式，都必須要求是微微汗出，不可以出大汗，因為「陽加於陰為之汗」，汗血同源，所以汗出過多或者汗出的方式不對，或者不該汗而汗，針對病人個體的本氣虛實，汗後病人氣盛可以化熱，陽虛可以寒化，還可以傳變陽明、少陽或者入三陰。 「64、發汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」 叉手即雙手疊合，冒心是覆蓋心胸部位，欲得按是心臟跳動，雙手按壓胸部。患者有的時候可見到心前區憋悶不適的癥候。但是有的日本學者認為本條恐怕不是傷寒論原文。歷代經方研究學者都認為本條是「發汗過多」上焦津液、血液消耗過多，導致了心陽虛，產生了心下悸動，唯一的分歧就是心下悸有兩個可能，一個是下焦的陰液上沖導致的心下悸？還是下焦的陰氣上沖呢？所以這個有一些經方研究的人各抒己見。但是無論哪個方都是可以自言其說的，大家不用偏執一方而否認另一方。首先從臟腑論講心陽虛並不是行不通，心中津液血液虛損導致的陽虛，產生這個癥狀很正常；如是下焦陰液或氣上沖產生這個癥狀也好，張仲景似乎並不在乎對此細節的討論。 其實這個癥狀很好理解，太陽傷寒或中風，但是發汗方法不太對，或者是因為該桂枝湯而用麻黃湯，或者是發汗應該微汗出，但是出了大汗。病人人太陽表病開始，身體內在津液能量會集中排出到體表對抗在表的外邪，這個時候脾胃的津液就會不足，尤其是太陽中風的「桂枝湯」證。如果發汗過多了就會津液、血液有供應不足，就會出現本條的癥狀，就跟劇烈運動後心臟跳動劇烈的道理類似。但是歷代經方家解釋的下焦陰氣上沖也是合理的，人體陰陽平衡，但是上焦的津液虛損，產生人體大循環不平衡，下焦陰氣上沖導致心臟的悸動，心胸憋悶不適，也是會有的。 本條用藥比較簡單，也是經方里最簡單的方劑之一了。首先桂枝四兩，也是就60克左右，炙甘草二兩30克左右。通過本方大家可以很明確的指導，現在《中藥學》把桂枝、麻黃列入「發汗藥」是很不準確的。前面我們說「桂枝湯」的時候講過「桂枝湯」是天下第一補劑。應該講沒有哪一味中藥是單純「發汗」的。之所以發汗是因為藥物組成使身體陰陽不平衡到平衡的過程，一瞬間陰陽交合才會出現的現象，這個現象預示著病人的病要好了。所以才會說「陽加於陰為之汗」。但是中醫的發汗藥不是單純為了發汗的，就算是麻黃湯單獨使用也不一定會發汗。這個和西藥的發汗藥完全不是一回事，和運動出汗，汗蒸出汗也不一樣。 桂枝這味藥可上，可下，上可以引外邪出表，提升身體陽氣；下可以鎮陰氣沖逆，後面桂枝加桂湯就會講到這個問題。從臟腑用藥講桂枝是個強心腎之陽的扶陽的藥物。本人在治療心陽、腎陽虛時候多用桂枝，本條的桂枝用量大於「桂枝湯」中桂枝的用量，具有強心陽，降沖氣的作用，還有一個這個降可以將升上體表的津液引回，我們治療常人自汗時候經常使用「桂枝湯」，有時候桂枝湯中不用白芍也可以治療自汗出，可以看出桂枝升降的雙重作用。 炙甘草是補中氣的，前面講過炙甘草還有補足中焦津液的作用。桂枝補心陽，甘草補陰液，上、中焦津液，血液充足。所以桂枝、炙甘草並用對於本條的「心下悸，欲得按」有較好的效果。從歷代經方家認為汗出上焦津液損，導致心陽虛，下焦腎邪上沖的理論上講，桂枝強心陽，甘草補中氣，這樣腎水被克制，達到上下陰陽平衡的效果，理論上也是行得通的。後世醫家認為桂枝甘草是辛甘化陽，是最簡單的溫補法，用藥單一，使藥力專一，不用生薑散寒行水，不用大棗粘滯。 但是本條有個問題，前文也介紹過，就是心悸動，與心下悸是有區別的。《傷寒論》中「心下悸」多數說的是胃脘的位置，所以多數經方家卻隻字不提。所以日本學者說本條可能不是張仲景的原文，不是沒有依據。 本條的前提是「發汗過多」，但是臨床不必拘泥發汗過多。平時病人心悸，無口乾渴，飲水少，胃脘脹滿，心慌氣短，可用本方加減使用，伴有瘀血問題可酌情加活血化瘀藥；有體乏無力，面色無華，汗出等脾胃氣虛的情況，可用酌情加黃芪、黨參、白朮等。 「65、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」 本條也是發汗後，導致的問題。臍下悸即肚臍一下跳動；奔豚在《金匱》中有更為詳細的描述。（《金匱要略·奔豚氣病脈證治》指出：「奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止」）奔豚病現在的中醫基本都弄不清楚，甚至沒見過，或者是奔豚病但是由於沒見過也辨證不清楚。「奔豚」是形容小豬仔亂沖亂撞的，比較形象。從《金匱》看是下焦少腹開始有上沖的感覺，能夠上衝到咽喉部位或者上頭部，發作起來病人很難受，氣上去下不來，頂的慌，發作一段時間，就會停止，然後在次發作。臨床可以有頭暈，噁心，冷汗淋漓，飢不欲食等情況都有，所以臨床很複雜。有的像美尼爾，有的像胃病，有的像肝氣上逆。所以現在臨床沒有「奔豚」這個病的定義給病人，就算說了病人也傻傻的分不清楚。 清代黃元御講的「人體本氣自病」的說法我是比較認可的。臨床每個人外感的癥狀類似，但是用藥不一定一樣，同時治療的方式不正確，導致的後果也是不同的。本條和上條都是「發汗後」，但是區別是本條沒說「發汗過多」，但是都是發汗了。首先病人外感邪氣，用汗法大方向是對的。上條說的是「發汗多」了，上中焦的津液、血液損耗太多，導致代謝加快，心臟悸動了；而本條是發汗了，病人外感應該好了，但是出現了肚臍下悸動不安，「欲」作奔豚，但是還沒有發作。可以考慮到「臍下悸」是預作奔豚的徵兆。 歷史中經方家普遍的認知是兩個方向的不同，有的認為本證是汗出傷害了心陽與脾陽，中上焦陽不足以制衡，鎮攝不足，導致上下陰陽不平衡，下焦腎邪上逆，持有這一觀點的主要有曹穎甫、《醫宗金鑒》，還有現代的劉渡舟、李士懋等名醫；另外一些人認為是汗出傷害腎陽，腎陽虛不能鎮納下焦之水，導致臍下悸，其代表主要是陳修園、鄭欽安、呂震明等人。其實下焦腎邪說法不是很到位，難道心陽虛，腎就成邪氣了？ 其實是身體陽虛，腎中陽氣不足，腎水之氣上逆，倒是可以理解；再有就是黃元御的觀點與大家都不同，他的觀點是汗後傷害血中陽氣，風木董則振悸動，悸在心下或悸動在臍間，但是他的最主要的觀點是腎積奔豚的主要因素是肝氣奔沖。黃元御習慣用運氣五行解釋病理，但是肝氣上沖的觀點還是值得參考。現代倪海廈先生認為臍下屬於心，臍中屬於脾，臍上屬於腎，臍右屬於肺，臍左屬於肝，大家可以臨床驗證。 但是這些觀點都不為過分或者偏激，汗後津液流失是一定的，或是心脾血液、津液，或是中下焦脾胃腸道津液不足，產生了悸動的位置也就不同。根據奔豚的說法，應該是下焦肝腎陽氣損傷；但是我個人不否定心陽虛的說法，因為我個人對心腎陽虛持有的觀點是：心陽虛的人多數腎陽虛是在前的，應該是腎陽虛久了，慢慢影響了心陽虛，所以很多的心臟病病人只針對心臟治療是很愚蠢的。但是腎陽虛不會太難受，世上多數人都是腎陽虛，但是不會影響身體，只是時間久了影響到心陽以後，人就受不了了，就會很難受。這個時候，全身的水氣得不到身體陽氣的氣化就會停留於體內，或在心下導致水氣凌心的癥狀，或在腸道導致臍下悸動或腹瀉下利等。 這個病的因素一定是有水濕停留導致的悸動，停留於臍下腸間的可能性是很大的。胡希恕老師認為水濕內停的話，不能夠隨便發汗，就算髮汗也不會痊癒，這個時候多數會伴有小便不利，也就是下焦停水濕邪，發汗出後，陽氣虛，導致水濕的氣化不利，身體能量帶動強行去氣化下焦水氣，產生「臍下悸」這個時候就有上沖而沖不上去的感覺，所以是「預作奔豚」。 苓桂甘棗湯就比較好理解了，桂枝甘草湯加了茯苓、大棗。而且茯苓的用量最重，茯苓滲濕利水的能力非常大，尤其是下焦，如果中焦脾胃停水，就必須白朮（或蒼朮）茯苓一起使用了。桂枝甘草補足心脾，茯苓重用瀉下焦水濕，大棗配合甘草補足脾胃中焦，防止下焦水氣上行，胡希恕老師有個說法，就是他老人家根據十棗湯來證明大棗也有利水的作用，這個說法還算勉強。所以上一條我就說桂枝是個補陽的重要的藥。 「66、發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。」 這個條論也是發汗後導致的新情況即汗後傷脾陽，產生腹脹滿。這種情況由於在《傷寒論》中都是在「發汗後」所以都認為是發汗傷害了中焦脾胃的陽氣，但是根據本氣自病的原則，也有可能是病人本來就有脾胃陽虛的情況，然後有外感，才會發汗後出現這個癥狀，原本病人就消化不好，發汗後脾胃津液流失影響到脾胃的升降，所以這個病癥應該是脾胃虛導致的虛脹滿。脾胃陽氣虛弱，飲食水液得不到很好的運化，就會停留在脾胃中焦生痰濕，痰濕更加阻滯氣機升降，所以就更加脹滿。 我們對這個病理解都是脾虛，然後又有痰濕內停，所以有虛，有痰濕的實邪，所以多數醫家認為這個病是虛實夾雜的情況。中醫看病水平的高低就在於是否理解虛實寒熱夾雜的情況。單純的病癥都好治，很容易理解，但是臨床的病人多是虛實夾雜，寒熱互結，這個單純地補虛，或者溫陽都是治不好的，臨床用藥學會了寒熱補消並用治病才會得心應手。但是這個辨證又會比較困難，所以中醫治不好病，也就不能為中醫正名，還被病人誤認為「中醫不行」。 厚樸生薑甘草半夏湯，厚樸、生薑、半夏的用量都比較大，厚樸下氣燥濕痰，消滿除脹；生薑辛散水濕、通陽氣而健脾胃；半夏降逆開結燥實祛痰，三味藥同用，以降逆燥濕下氣。人參、甘草補中健脾，助陽促運化，但是不能多用，甘味多用有時候可以滿中。所以不能多用。本湯臨床使用比較多，對於很多脾胃虛，水濕中，而伴有情緒鬱結的人，可以考慮和小柴胡湯加減並用，很好使。 但從脹滿論，這個脹滿大便不乾燥，可能會排便不暢，但是不是很暢通，不排氣，胃裡中脘上脘脹，一天也不太想吃飯，多數會有肝膽不舒暢的情況，對於肝腹水導致的脹滿加減也有很好的效果，當然要辨證後使用。還有就是大便乾燥，不暢，小便黃，腹痛脹滿拒按，按則痛，這個肚子比較實，這個是陽明腑實的情況，這個時候就要考慮使用「承氣湯」類方了。而本條的腹脹滿，是沒有大便實結的，一般是比較喜歡按摩，按壓的，一般認為是脾胃，也就是太陰脾家虛的癥狀。臨床藥辨證清楚，其實還是比較容易辨別的。 下面是前人的一些觀點，供大家參閱； 64、發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 桂技甘草湯方：桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）。 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 以傷其心氣言之，發汗過多，虛其心液，其人叉手自復冒於心，外有所衛而安也。心下悸，欲得按者，內有所依而愈安也，桂枝甘草湯主之。 65、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 茯苓桂枝甘草大棗湯方：茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）。 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升；內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 以傷其腎氣言之，發汗過多之後，腎陽虛則水邪挾水氣而上沖，故其人臍下悸者，欲作奔豚。然猶欲作而尚未作也，當先其時以茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 此一節，言發汗後而傷其腎氣也。 66、發汗後，腹脹滿者。厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。 厚樸生薑半夏甘草人參湯方：厚樸半斤（炙，去皮）、生薑半斤（切）、半夏半升（洗）、甘草二兩（炙）、人參一兩。 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 以傷其脾氣言之，發汗後，外邪已解，而腹脹滿者， 蓋以汗雖出於營衛，實稟中焦水谷之氣以成。今發汗傷其中氣，致中虛不能運行升降，乃生脹滿，以厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。 此一節，主發汗而傷其脾氣也。（陳修園） 二十三、發汗過多，其人叉手自冒心(叉手即兩手交叉，冒即按捺，形容病人的兩手復蓋在自己的心胸部位。)，心下悸（跳動也。心下悸，即心下部位有緊張跳動的感覺。），欲得按者，桂枝〔甘草〕湯主之。原文64 【鄭論】 按汗為心之液，今發汗過多，則心陽不足，其人叉手自冒者，是欲扶心之意，外援之一助也。至心下悸欲按，皆本此。 【闡釋】 此乃汗出過多，損傷胸中陽氣。因胸中陽虛，以致心下悸動不寧。叉手自冒心，亦是汗出多而胸陽虛的原故。 桂枝甘草湯方（校補） 桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙） 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。 【方解及其應用範圍】 桂枝甘草湯方，桂枝並非解表，乃取其入心而益陽，配以甘草補虛以益氣。桂枝配甘草，則桂枝溫而不熱，所以能益陽而不致發汗。辛甘合用，陽氣乃生，心陽得復而悸動可愈。現本方廣泛用於治療心血管系統疾病，可調整血液循環功能。如心陽虛是受腎陽虛所引起，可酌加附子 二十五、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚(諸病源候論雲「奔豚者，氣上下遊走，如豚之奔，故曰奔豚」。此兩字在這裡是形容悸氣自小腹上衝心胸之勢，與腎積為奔豚不同。)，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65 【鄭論】 既稱發汗後其人臍下悸者，是必因發汗而傷及腎陽也，腎陽既衰，不能鎮納下元水氣，以致臍下悸，欲作奔豚，法宜回陽為是。原文所主之方，取茯苓以伐腎邪，而使水氣下泄，不致上奔，真立法之妙諦也。 【闡釋】 歷代注家認為發汗後心陽虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽，不能鎮納下元水氣，以致臍下悸，欲作奔豚，法宜回陽為是。原文主以茯苓桂枝甘草大棗湯雖佳，但不若再加附片以扶腎陽，效果更好。 茯苓桂枝甘草大棗湯方（校補） 茯苓半斤 桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十五枚 上四味，以甘瀾水(一名勞水。程林曰：「揚之無力，取其不助腎邪也。」錢天來曰：「動則其性屬陽，揚則其勢下走故也。」)一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 【方解及其應用範圍】 《醫宗金鑒》云：「本方即苓桂術甘湯去白朮加大棗倍茯苓也，彼治心下逆滿，氣沖胸，此則臍下悸欲作奔豚。蓋以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓，其病由汗後而起，自不外乎桂枝之法也。」本方與苓桂術甘湯、茯苓甘草湯的作用大致相同，都能治水氣疾患。苓桂術甘湯證，心下逆滿，氣上沖胸；茯苓甘草湯證，厥而心下悸，其病理機轉偏於中焦，所以一用白朮運脾，一用生薑溫胃。本湯證臍下悸欲作奔豚，其病理機轉偏於下焦，所以用大棗培土製水，倍茯苓以伐腎邪。 二十六、發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。原文66 【鄭論】 此病腹脹滿由於發汗後，明是汗出傷及胸中之陽，以致濁陰上干，閉其清道，壅而為滿，法宜補中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當。 【闡釋】 此條為發汗後脾陽虛弱，不能運化轉輸，虛氣壅滯腹脹滿的治法。鄭氏云：「原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當」。筆者治此類脾虛脹滿者，常用理中湯加丁香治之輒效。 厚樸生薑半夏甘草人參湯方（校補） 厚樸半斤（炙、去皮） 生薑半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二兩 人參一兩 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 【方解及其應用範圍】 本方為溫運脾陽，寬中除滿，消補兼施之劑。厚樸味苦辛，性溫，下氣開滯，豁痰泄實，故能平胃氣而除腹滿，生薑辛開理氣，半夏開結燥濕，人參、甘草健脾培土以助運用。參、草非脹滿之要藥，臨床時分量宜輕。除用治脾虛作脹外，近人推廣用於慢性胃炎、胃、腸消化不良等病癥。（鄭欽安） 桂枝甘草證六 太陽九十七 【64】發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 汗亡心液，火瀉神虛，故叉手自冒其心。冒者，覆也。汗多陽亡，溫氣瀉脫，風木不寧，而土敗胃逆，濁氣填塞，風木上行，升路郁阻，故心下動悸，欲得手按，以寧神宇。桂枝甘草湯，桂枝疏木而安動搖，甘草補土以培根本也。 苓桂甘棗證九 太陽一百 【65】發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 汗亡血中溫氣，風木郁動，是以振悸。枝葉不寧，則悸在心下，根本不安，則悸在臍間，臍下振悸，根本撼搖，則奔豚欲作矣。奔豚者，風木奔騰，狀如驚豚，上沖胸膈，及乎咽、喉、腹、脅、心、首，諸病皆作，喘呼閉塞，七竅火生，病熱兇惡，莫此為劇。仲景、扁鵲，以為腎邪，仲景霍亂：臍上築者，腎氣動也。扁鵲《難經》：腎之積，曰奔豚。其實純是肝氣。蓋木氣奔沖，原於陽亡而水寒也，苓桂甘棗湯，茯苓、桂枝，瀉癸水而疏乙木，甘草、大棗補脾精以滋肝血也。 厚樸姜夏參甘證十六 太陽八十六 【66】發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。 胃不偏燥，脾不偏濕，脾升胃降，中氣轉運，胸腹沖和，故不脹滿。汗泄中氣，陽虛濕旺，樞軸不運，脾陷胃逆，則生脹滿。厚樸生薑甘草半夏人參湯，人參、甘草補中而扶陽，樸、夏、生薑降濁而行郁也。（黃元御） 桂枝甘草湯桂枝（四兩去皮） 甘草（二兩炙） 上二味．以水三升．煮取一升．去滓頓服． 此於桂枝湯中摘取二味．遂變和營固衛之方．而為理虛護陽之劑也．經雲．發汗過多．其人叉手自冒心．心下悸．欲得按者．桂枝甘草湯主之． 汗者心之液．發汗過多．則心氣虛．虛故悸．叉手冒心．心陽失護而求衛也．因虛而悸．故欲得按．乃於桂枝湯中盡撤生薑之辛散．大棗之泥滯．並無藉於芍藥之酸收．獨任桂枝入心營以助陽．又得甘草逗遛中土．載還陽氣．則心君復辟．中宮謐泰矣． 徐靈胎曰．此乃亡陽之輕者．同一心下悸證．若其人頭眩身 動．振振欲擗地．又屬真武湯矣．一證而輕重不同．用方迥異．其義精矣． 茯苓桂枝甘草大棗湯茯苓（半斤） 桂枝（四兩去皮） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘） 上四味．以甘瀾水一斗．先煮茯苓．減二升．納諸藥．煮取三升．去滓．溫服一升．日三服．作甘瀾水法．取水三斗．置大盆內．以杓揚之．水上有珠子五六千顆相逐．取用之．發汗後．其人臍下悸者．欲作奔豚．此湯主之．按心下悸．是心陽虛．臍下悸．是腎氣動．腎氣一動．便有凌心之勢．若俟其奔豚既作．則補救已晚．亟當乘此欲作未作之時．預伐其謀．桂枝保心氣．茯苓泄腎邪．甘草大棗培土製水．煮以甘瀾水．取其力薄．不致助水也．再論桂枝加桂湯．不用茯苓者．以氣已從少腹上衝心．難恃茯苓滲泄之力．故寄重任於桂枝．以助心陽而伐腎氣．此則水勢尚在下焦．尚堪培土以制水也． 濃樸生薑甘草半夏人參湯濃樸（半斤去皮炙） 生薑（半斤切） 半夏（半升洗） 人參（一兩） 甘草（二兩炙） 上五味．以水一斗．煮取三升．去滓．溫服一升．日三服． 發汗後．腹脹滿者．濃樸生薑半夏人參湯主之．按汗後陽虛不能化氣． 陰邪內結．壅而為滿．本方主濃樸除滿．而生薑半夏人參甘草．皆醒胃和脾．使氣得化而滿自除矣．（呂震明） 發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。 【注】 此申上條，以詳其證而明其治也。發汗過多，外亡其液，內虛其氣，氣液兩虛，中空無倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以護庇而求定也，故用桂枝甘草湯，以補陽氣而生津液，自可愈矣。 【集注】 方有執曰：汗多則傷血，血傷則心虛，心虛則動惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，斂液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，補中益氣，能調不足之中，合二物以為方，蓋斂陰補陽之法也。 程知曰：此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中，胸中陽氣衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。程應旄曰：汗為心液，不惟妄汗不可，即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽，使迴旋於胸中也。 魏荔彤曰：此條乃發汗過多之禁也。風傷衛，固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷榮，宜發汗，亦只汗出表解斯已耳！不可聽其大汗不止，致有陽虛之變證也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡陽之象也。 桂枝甘草湯方 桂枝四兩甘草（炙）二兩 右二味，以水三升煮取一升，去滓，頓服。 【集解】 柯琴曰：汗出多，則心液虛，中氣餒，故悸。叉手自冒，則外有所衛，得按，則內有所根據，如此不堪之狀，望之而知其為虛矣。桂枝本榮分藥，得麻黃則今榮氣外發而為汗，從辛也；得芍藥則收斂榮氣而止汗，從酸也；得甘草則補中氣而養血，從甘也。 故此方以桂枝為君，獨任甘草為佐，以補陽氣，生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多，而未至於亡陽；不須芍藥者，以汗已止，而嫌其斂陰也。 發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 【注】 發汗後心下悸者，乃虛其心中之陽，本經自病也。今發汗後，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽，一以補土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。 【集注】 程知曰：發汗後心下悸者，心液虛而腎氣將動也，腎氣欲上奔，故臍下先悸也。謂之豚者，指腎氣也。 喻昌曰：汗本心之液，發汗後臍下悸者，心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界，預伐其邪，所謂上兵伐謀也。 汪琥曰：奔豚者，腎之積名也。發於少腹，上至心下，若豚狀，乃腎氣發動，有似乎奔豚之狀，非真臍下有積如豚也。 茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半筋桂枝四兩甘草（炙）一兩大棗（擘）十五枚 右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 【方解】 此方即芩桂術甘湯，去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚，蓋以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓。臍下悸，是邪上干心也，其病由汗後而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣，生心液，倍加茯苓以君之，專伐腎邪，用大棗以佐之，益培中土，以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強自可制水，陽建則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣。若已作奔豚，腎陰邪盛，又非此藥所能治，則當從事乎桂枝加桂湯法矣。 發汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。 【注】 發汗後表已解而腹滿者，太陰里虛之脹滿也。故以厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿，補中降逆也。 【集注】 成無己曰：吐後脹滿，與下後脹滿，皆為實者，言邪氣乘虛入里而為實也。發汗後則外已解，腹脹滿知非里實，由太陰不足，脾氣不通，故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。 汪琥曰：此條乃汗後氣虛腹脹滿，其人雖作脹滿而內無實形，所以用人參、炙甘草等甘溫補藥無疑也。 張錫駒曰：此言發汗而傷其脾氣也。脾主腹，故腹滿為太陰主病。發汗後而腹脹滿，則知其人脾氣素虛，今脾氣愈虛，則不能轉輸，濁氣不降，清氣不升，而脹滿作矣。 厚樸生薑半夏甘草人參湯方 厚樸（炙，去皮）半筋生薑（洗）半筋半夏（洗）半升甘草（炙）二兩人參一兩 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。 【注】 此詳申上條，互發其義，以別其治也。發汗後表已解，腹滿不痛者，乃腹滿時減，減復如故之虛滿也，當溫之，厚樸生薑半夏甘草人參湯證也。今發汗後表不解，腹滿大痛者，乃腹滿不減，減不足言之實滿也，當下之，宜大承氣湯，蓋以里急，故攻里後和表也。 【集注】 喻昌曰：「減不足言」四字，形容腹滿如繪。見滿至十分，即減去一、二分，不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解，而當下無疑耳！ 程應旄曰：下之而腹滿如故，即減去一、二分，算不得減。下之不妨再下，必當以減盡為度也。 劉宏璧曰：太陰無可下之法也，設在經則各經已無可下之理，在藏則太陰尤無受下之處，桂枝加大黃湯安能無疑乎？不知脾與胃相表里也，太陽誤下，太陰受邪，適胃有宿食，則脾因胃之實而實，亦即因太陽之邪而痛矣。既大滿大痛，已成胃實，又非此湯之所能治，故宜大承氣湯也。《醫宗金鑒》 遠古中醫 2018年12月5日星期三下午  ... |
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