劃！重！點！—— 湖南省本級基本醫療保險相關政策和業務解讀

基本醫療保險實行統一征收和收支兩條線管理，用人單位每月按湖南省醫保局審核確定的繳費基數的8%繳納基本醫療保險費，在職職工每月按本人月繳費基數的2%繳納基本醫療保險費,由用人單位從其本人工資中代扣代繳。按照規定應由社會養老保險機構按月支付退休費的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

在職職工和退休人員每人每年需繳納120元的大病互助費。

注意：大病互助費在每個醫保年度起始月份或參保人新參保時，由單位代收或本人按年一次性繳納，中途停保不予退還。

基本醫療保險個人賬戶是根據城鎮職工基本醫療保險政策設立，專門用于存儲參保人員個人繳納的基本醫療保險費和用人單位繳費中按規定比例劃入的資金，記錄醫療消費情況的專用賬戶（省直醫保卡）。

基本醫療保險個人賬戶主要由如下部分構成:

①在職職工本人繳納的2%部分，全額劃入個人賬戶；

②單位繳納的基本醫療保險費按如下比例劃入個人賬戶：45歲及以下的在職職工按本人繳費基數的0.7%劃入；46歲及以上的在職職工按本人繳費基數的1.2%劃入；

退休人員按繳費單位上年度職工平均工資的3.4%劃入個人賬戶，若本人基本退休費高于繳費單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度基本退休費的3.4%劃入個人賬戶。

個人賬戶用于支付門診醫療費和住院醫療費的個人自付部分，可在定點醫院和定點藥店的POS機上刷卡消費。基本醫保個人賬戶余額會結轉至下一年度。

注意：按照湖南省醫保局相關規定，目前異地安置的退休人員可申請將基本醫保個人賬戶資金轉入本人醫保卡金融子賬戶中(可取現)。

湖南省本級以自然年度作為基本醫療保險年度，即每年1月1日至12月31日止為一個醫療保險結算年度。

注意：住院時，是否需要在跨醫療保險年度時間辦理出院結算后再住院以就診醫院醫保科的信息為準，請在結算日之前向其咨詢是否需要辦理結算。

參保人住院起付標準為：

三級醫院900元，二級醫院600元，一級醫院300元。

注意：參保人醫保年度內再次住院且醫院等級相同的不再支付起付標準；醫保年度內兩次或多次住院以醫院等級最高的一次確定起付標準。

參保人住院支付比例為：

起付標準以上至10000元，三級醫院，統籌基金支付88%，個人自付12%；二級醫院，統籌基金支付91%，個人支付9%；一級醫院，統籌基金支付95%，個人支付5%。

10000元至160000元，三級醫院，統籌基金支付92%，個人自付8%；二級醫院，統籌基金支付95%，個人支付5%；一級醫院，統籌基金支付96%，個人支付4%。

160000元至300000元，大病互助基金補助94%，個人自付6%。

退休人員自付比例為在職人員的60%。

目前省直醫保住院醫療年度最高支付限額為30萬元，30萬元以上部分由個人自付。

注意：參保人年度住院30萬元以上（即：參保人住院發生累計超過重大疾病補助最高支付限額以上）的醫療費用，基本醫療保險統籌基金、大病互助基金不再支付，由企業補充醫療保險按照一定的比例給予補助。

參保人員患病住院,必須到湖南省省本級或當地醫保定點醫療機構就醫診療。

湖南省內憑本人醫保卡或身份證在聯網結算醫院住院就醫，出院結算時支付個人自負部分即可，統籌列支部分由湖南省醫保局直接結算或通過異地聯網結算平臺結算。

跨省異地就醫需憑本人社會保障卡辦理費用直接結算，社會保障卡是跨省異地就醫直接結算的唯一憑證。

在未開通聯網直接結算的定點醫院就診，需在出院后將《湖南省城鎮職工基本醫療保險異地就診登記表》、《出院記錄》、《出院診斷》、醫療發票原件、住院費用明細清單等報銷資料交所在單位，由所在單位申報至省公司審核并錄入醫保系統后，提交至湖南省醫保局核定撥付給個人。

注意：住院就診時請務必告知醫院醫保科為湖南省直醫保參保人員。

特殊病種門診補助是基本醫療保險對少數病情較重、病程較長、門診治療費用較大的病種實行的門診醫療費補助，簡稱“特門”。

特門病種包括惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術后、肝移植術后、慢性丙型肝炎、精神分裂癥、原發性血小板減少性紫癜、腦出血、垂體瘤、浸潤性肺結核、克隆病、慢性再生障礙性貧血、泛發型銀屑病、風濕性心臟病、哮喘或喘息性支氣管炎、糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、中樞神經系統脫髓鞘疾病、血友病、肺源性心臟病、多發性骨髓瘤、重癥肌無力、多發性硬化癥、肝豆狀核變性、系統性硬化癥、癡呆、癲癇、冠心病合并心梗、肝硬化、慢性活動性肝炎、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、家庭病床（晚期癌癥惡病質、植物人等）35種。

特門病種實行分類管理，按病種、病情嚴重程度以及是否有并發癥等條件分為A、B、C、D、E、F六類（其中A類分重、中、輕三個等級），按不同的類型和等級設定不同的費用限額。限額內費用按比例進行支付，超出限額費用由參保人自付。

①惡性腫瘤(放化療)A類重型限額1600元/月，A類中型限額1200元/月，A類輕型限額800元/月；腎移植、肝移植術后抗排異治療A類重型限額4000元/月，A類中型限額3500元/月，A類輕型限額2500元/月；尿毒癥透析治療A類重型限額5100元/月，A類中型限額4500元/月，A類輕型限額3800元/月。統籌基金支付比例為90%，個人自負10%；

②丙型肝炎治療限額5400元/月，統籌基金支付比例退休人員為80%，在職職工為75%；

③其它特門疾病、惡性腫瘤及尿毒癥（未做透析治療）其他類別根據病情治療限額分別為：B類416.67元/月，C類333.33元/月，D類250元/月，E類166.67元/月。統籌基金支付比例退休人員為80%，在職職工為75%。

④精神分裂癥根據病情治療限額為：B類416.67元/月，C類333.33元/月，D類250元/月，E類166.67元/月，F類80元/月。統籌基金支付比例為100%，限額內無個人自付。

注意：特門補助是對部分慢性病種患者門診醫療費用的補助，不是“補足”，有嚴格的病種范圍和納入標準，特門購藥必須與特門病種及合并癥相匹配，不得超范圍購藥，其中惡性腫瘤放化療需嚴格按照診療計劃在醫院進行診療。

參保患者在規定時間內攜帶最新的（一年之內）病例資料及檢查報告單復印件（醫保科蓋章）、2張1寸證件照，到湖南省醫保局指定的長沙市內申報醫院醫保科填寫特門審核表，由醫院醫保科整理后，統一上交湖南省醫保局進行評審；參保患者如在長沙市區以外，則按照上述資料要求整理申報資料并填寫特門審核表，經當地的二甲及以上公立定點醫院醫保科蓋章后交所在單位，各單位匯總后上報省公司，由省公司統一上交湖南省醫保局進行評審。

通過評審的特門人員在省內已開通聯網結算的特門協議醫藥機構持本人身份證、特門專用病歷本按月就診購藥，采取聯網直接結算的方式，支付個人自付部分即可。特門人員在省內非聯網結算特門協議醫藥機構就診購藥，于每月10日前將報銷所需資料(發票、費用明細和處方)和《湖南省省本級特門醫療費用報銷申請承諾書》交所在單位，由所在單位申報至省公司審核并錄入醫保系統后，提交至湖南省醫保局核定撥付給個人。

注意：按照湖南省醫保局要求，已開通聯網結算特門延伸服務藥店的地區，原則上不再接受特門中心報賬。

責任編輯：劉煬 劉娟