青年股骨頸骨折的復位技術

譯 者：馬云飛  南方醫科大學南方醫院

青年股骨頸骨折的復位和固定一直是臨床治療的難點。治療目的是最大程度恢復功能和減少并發癥發生。其治療理念和策略與老年股骨頸骨折顯著不同。本文來自美國的學者主要介紹了青年股骨頸骨折的復位策略和治療方式，并將相關的技術要點發表在近期的J Orthop Trauma雜志上。

1）傷情評估和術前計劃

術前全面評估患者傷情，需要護理、麻醉、放射科以及外科醫生整體評估，以確定是否允許手術治療及時機。此外，良好的術前計劃也是影響術后效果的關鍵。通過X線和CT，詳細評估骨折形態、粉碎程度、是否伴有內翻畸形等，為后續復位固定提供良好的參考依據。

2）閉合復位的手術要點

根據傷情選擇合適的麻醉方式，并給予預防性抗生素。對于外翻型股骨頸骨折，需要對骨折進行良好固定，提供生物力學穩定性，促進骨折愈合（見圖1）。閉合復位時，可能需要牽引床和C臂輔助。閉合復位失敗時，需要行切開復位內固定。復位質量直接影響手術效果，術中透視（前后位或側位）可以明確是否存在內外翻或股骨頸短縮畸形。需要注意：解剖復位是治療的目標，直視下對骨折復位固定仍然是治療的金標準。

圖1所示：A. 25歲男性外翻型股骨頸骨折，行空心螺釘穩定固定；B. 術后6個月骨折愈合。

閉合復位可以選擇透視下經皮切開關節囊，降低囊內壓和血腫壓力，減少AVN發生。多數情況，筆者傾向于采用可旋轉的手術臺，患者仰臥位，臀部下方墊高，患肢懸吊并可以自由活動，以便于術中復位和透視。

3）切開復位的手術要點

股骨頸骨折切開復位可以選擇Watson-Jones或Smith-Peterson入路。還可以選擇改良Smith-Peterson切口：于闊筋膜張肌、臀中肌、縫匠肌和股直肌之間進入，患側膝關節墊高并輕度屈曲，以放松臀部肌肉，便于術中顯露。根據術中需要可以適當切開股直肌肌腱。“T”型切開關節囊（注意不要損傷盂唇），避免損傷血管。便于直視下復位和固定骨折。對于粉碎骨折，可以先用多枚克氏針固定，將復雜骨折變為簡單骨折，再行解剖復位。還可以通過復位固定時股骨頭的出血情況來預測術后AVN的發生。

術中可以選擇股骨牽引器來輔助復位（見圖2）。

圖2所示：術中采用股骨牽開器輔助復位。同時選擇改良Smith-Peterson切口進行復位，單獨外側切口置入內固定。

Jungbluth鉗、點狀復位鉗、球頭頂棒、3.5mm的斯氏針或克氏針有助于進行撬撥復位（見圖3、4、5和6）。

圖3所示：置入3.5mm斯氏針作為撬撥桿輔助復位。復位后行空心釘固定。

圖4所示：A和B，復位鉗對壓縮骨折進行臨時固定。

圖5所示：骨盆復位鉗幫助糾正內外翻畸形和輔助復位。

圖6所示：斯氏針撬撥復位輔助復位固定。

股骨頸骨折首先螺釘固定，具有微創、固定穩定和減少血供損傷的優點，注意避免醫源性轉子下骨折的發生。此外，青年股骨頸骨折的Pauwel角較大，易受剪切力作用，可以垂直骨折線進行輔助螺釘固定（見圖7），防止內翻塌陷。通過半/全螺紋拉力螺釘，既能促進愈合，還可以糾正內外翻畸形（見圖8）。此外，可以選擇滑動髖螺釘固定，達到滑動加壓促進骨折愈合的效果。

圖7所示：A.股骨頸骨折；B.垂直骨折線螺釘固定；C.術后愈合良好。

圖8所示：A.X線股骨頸骨折處有輕微間隙；B.半螺紋拉力螺釘加壓固定。

4）其他的復位固定器械

可以選擇鋼板固定，既可以起到抗滑移的效應，又有助于復位和減小剪切作用力（見圖9）。Ye等對27例Pauwel III型股骨頸骨折患者采用鋼板固定，術后骨折愈合率高達89%。Smith等發明了一種新的固定系統（見圖10），采用可伸縮/滑動的螺釘固定，既提高固定強渡，又能防止塌陷或螺釘切出。

圖9所示：股骨頸骨折行鋼板固定。有助于抵抗剪切力和預防近端畸形。

圖10所示：A. 30歲骨盆環損傷伴股骨頸骨折患者。使用施樂輝鋼板固定。螺釘可以伸縮，防止塌陷。B.術后隨訪1年骨折愈合。

青年股骨頸骨折的治療具有挑戰性。解剖復位是治療的目標。對于無移位骨折可以嘗試閉合復位。但是多數骨折首選切開復位。目前研究發現角穩定固定在生物力學和臨床效果等方面優于空心釘固定。根據骨折類型制定詳細的手術計劃，選擇合適的復位工具和手術技術，是取得良好效果的前提。對于合并同側股骨和股骨頸骨折的患者，將其分為單獨的兩部分進行治療，可以獲得良好的效果。