一、診斷（一）疾病診斷 1.中醫診斷標準 參考《中醫內科學》（張伯禮主編，中國中醫藥出版社2017年出版）[1]擬定。 （1）以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為特征。 （2）初期脘腹作脹，食后尤甚，叩之如鼓。繼之腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。常伴有乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血征象，可見皮膚、鞏膜黃染、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。 （3）有疫毒感染病史，或黃疸、積證久病不愈等病史。 2.西醫診斷標準 2.1參考中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會2015年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]及中華醫學會肝病學分會2017年10月發布的《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[3]擬定。 （1）主要條件：①明確的 HBV 感染證據，如慢性乙型肝炎病毒（HBV）血清學檢測HBsAg、抗-HBc陽性，HBeAg 陽性或陰性，HBV DNA檢測陽性或陰性；②存在肝硬化腹水證據，腹部影像學如：超聲、電子計算機斷層成像(CT)或核磁共振（MRI）提示肝臟形態失常，有門靜脈高壓表現，腹腔可見腹水。 （2）次要條件：①腹脹、乏力、食欲減退、雙下肢水腫、少尿等表現；②移動性濁音陽性；③腹腔穿刺抽取適量腹水；④血清-腹水白蛋白梯度（SAAG，即血清白蛋白與同日內測得的腹水白蛋白之間的差值）≥11g/L；⑤排除結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔惡性腫瘤引起的腹水等。 同時存在主要條件2項、次要條件⑤，加或不加其他次要條件，即可診斷為乙肝肝硬化腹水。 2.2腹水的分級標準：臨床上根據腹水的量可分為1級（少量），2級（中量），3級（大量）。 1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發現的腹水，患者一般無腹脹的表現，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度 ＜3cm。 2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10cm。 3級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。 2.3腹水的分型標準：根據腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。 肝硬化頑固型腹水的推薦診斷標準：①限鹽（4～6g/d）及強化利尿藥物（螺內酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞5000ml），腹水無治療應答反應（4d內體重平均下降＜0.8kg/d，尿鈉排泄少于50mEq/d；或已經控制的腹水4周內復發，腹水增加至少1級）；②出現難控制的利尿藥物相關并發癥或不良反應：如急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、男性乳房腫大脹痛等。 （二）證候診斷 參照《中醫內科學》和中華中醫藥學會脾胃病分會《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見（2017）》[4]擬定。 （1）氣滯濕阻證：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少。舌苔薄白膩，脈弦。 （2）脾虛水停證：腹大脹滿，按之如囊裹水，乏力，食欲不振，面色萎黃，顏面、下肢浮腫，小便短少，大便溏薄。舌苔白滑或白膩，脈緩。 （3）濕熱蘊結證：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏垢。舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數。 （4）肝脾血瘀證：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑。舌質紫暗或有瘀斑，脈細澀。 （5）脾腎陽虛證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃或蒼白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利。舌體胖，質紫，苔淡白，脈沉細無力。 （6）肝腎陰虛證：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄、齒衄，小便短少。舌質紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數。 二、治療方法（一）辨證論治 1.氣滯濕阻證 治法：疏肝理氣，運脾利濕。 （1）推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡、芍藥、枳殼、川芎、香附、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、蒼術、厚樸、陳皮、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 （2）中藥敷臍療法：選用具有疏肝理氣、運脾利濕中藥，如：萊菔子10g、漢防己10g、地龍5g、砂仁5g，上藥共同粉碎為細末，取適量，醋調成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，4～6小時后取下，每日1次。 （3）針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里、陽陵泉、支溝等。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補平瀉。每日1次，10次為1療程。 （4）飲食療法：飲食宜清淡，忌生冷油膩之品。宜食疏肝理氣，運脾利濕之品，如：玫瑰花、綠萼梅、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，選1～2味，煎水或煮粥，每次飲適量。 2.脾虛水停證 治法：溫中健脾，行氣利水。 （1）推薦方藥：四君子湯合實脾飲加減。人參、白術、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚樸、木香、草果、檳榔、木瓜、生姜、大棗等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 （2）隔姜灸：選穴：神闕、水分、水道、關元、天樞。操作：生姜切成厚0.2～0.3cm、直徑3cm的姜片，中間扎細孔，將艾柱放置姜片上，置上述穴位施灸，每日1次，每次5壯，7日為1個療程。 （3）針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補平瀉。每日1次，10次為1個療程。 （4）飲食療法：飲食宜溫軟，忌生冷油膩之品。宜食溫中健脾、行氣利水之品，如：干姜、山藥、薏苡仁、白扁豆、大棗等，選1～2味煮粥。 3.濕熱蘊結證 治法：清熱利濕，攻下逐水。 （1）推薦方藥：中滿分消丸加減。厚樸、枳實、黃連、黃芩、知母、半夏、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、砂仁、干姜、姜黃、人參、白術、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 （2）中藥敷臍療法：選用具有清熱利濕、攻下逐水中藥，如：芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上藥混合均勻后，取適量，醋調成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，4～6小時后取下，每日1次。 （3）針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里、合谷、三陰交。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補平瀉。每日1次，10次為1個療程。 （4）飲食療法：飲食宜甘寒，忌辛辣油膩之品。宜食清熱利濕、攻下逐水之品，如：茵陳、西瓜皮、馬齒莧、蒲公英、白茅根、赤小豆、玉米須、藕、冬瓜等，選1～2味，水煎代茶飲。 4.肝脾血瘀證 治法：活血化瘀，行氣利水。 （1）推薦方藥：調營飲加減。莪術、川芎、當歸、延胡索、赤芍、瞿麥、大黃、檳榔、大腹皮、陳皮、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、官桂、細辛、甘草、生姜、大棗等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 （2）針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里、三陰交、膈俞。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補平瀉。每日1次，10次為1個療程。 （3）飲食療法：飲食宜甘溫，忌辛辣油膩之品。宜食活血化瘀、行氣利水之品，如：月季花、玫瑰花、薏苡仁、赤小豆等，選1～2味，水煎代茶飲。 5.脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎，化氣利水。 （1）推薦方藥：附子理中丸合五苓散加減。制附片、干姜、人參、白術、甘草、桂枝、茯苓、澤瀉、豬苓等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 （2）中藥敷臍療法：選用具有溫補脾腎、化氣利水中藥，如：芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、麝香0.03g，蔥白3枚搗糊，與上藥混合均勻后，取適量，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，4～6h后取下，每日1次。 （3）針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里、腎俞、命門。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補平瀉。每日1次，10次為1個療程。 （4）飲食療法：飲食宜溫熱，忌生冷油膩之品。宜食溫補脾腎、化氣利水之品，如：核桃肉、韭菜根、山藥、干姜、大棗等，選1～2味煮粥服；或羊奶適量飲用；或鯉魚赤小豆湯服用。 6.肝腎陰虛證 治法：滋腎柔肝，養陰利水。 （1）推薦方藥：一貫煎或六味地黃丸加減。生地黃、沙參、當歸、枸杞 子、麥冬、川楝子、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）； （2）針刺療法：選穴：肝俞、脾俞、胃俞、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪。操作：背俞穴選用1寸毫針，余穴選用1.5寸毫針，平補平瀉。每日1次，10次為1個療程； （3）飲食療法：飲食宜甘涼，忌辛辣油膩之品。宜食滋腎柔肝，養陰利水之品，如：山藥、枸杞子適量煮粥服，或白茅根水煎代茶飲，或生地黃汁適量飲用。 （二）其他中醫特色療法 以下中醫醫療技術適用于所有證型。 中藥灌腸：一般選用通利泄水藥物，濃煎取汁100ml。患者取側臥屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蠟油潤滑灌腸管及肛周皮膚，將灌腸管從肛門輕輕插入直腸，深度15～20cm，治療藥物溫度以37～40℃為宜，液面距肛門40～60cm，將藥液緩慢灌入，在腸道內保留1～2h。 （三）西醫治療 根據《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）、《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》（2017年版），規范應用抗乙肝病毒藥、利尿劑、保肝等藥物，合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，大量腹水可腹腔穿刺放液、腹水濃縮回輸，根據血白蛋白水平、酌情補充人血白蛋白或新鮮血漿。藥物治療不佳，可采用經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）、甚或肝移植等。避免使用腎毒性藥物等。 （四）護理調攝要點 1.飲食調理：宜清淡、低鹽、優質蛋白質及維生素、易消化的食物。鼓勵夜間加餐。進食需細嚼慢咽，避免粗糙、煎炸、刺激性食物，禁止飲酒。頑固型腹水患者需要限鹽，飲食中鈉攝入4～6g/d；血鈉低于125mmol/L者需限制水攝入量。合并肝性腦病發作時嚴格限制蛋白質攝入，而在肝性腦病緩解后由少量開始逐漸增加蛋白質攝入。 2.情志調理：解除緊張恐懼心理，避免不良情緒刺激，使患者保持樂觀的精神狀態，積極配合治療。 3.生活起居調理：起居有規律，保證充足睡眠，保持大便通暢。疾病進展期應注意休息，恢復期可適當做一些慢節奏的體育活動，增強體質，但應避免勞累，防止感染。 4.預防調護 （1）輕度腹水患者，應盡量取臥位。對腹水量大者，采取舒適體位(如側臥位或半臥位)，以保證呼吸功能的穩定，減輕患者呼吸困難和心悸癥狀。 （2）腹水引流后應縛緊腹帶，避免意外情況出現。 （3）定時測體重、腹圍，記錄出入量。 （4）加強基礎護理，保持環境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚、口腔、二陰的清潔護理。 三、療效評價參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]、《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見》（2017年版）及《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）擬定。 （一）評價標準 1.中醫證候療效評定：主要癥狀積分量表見附表。 采用尼莫地平法計算，療效指數 =［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。 （1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥ 95%； （2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70% ≤療效指數 ＜95%； （3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30% ≤療效指數 ＜70%； （4）無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數 ＜30%。 2.疾病療效評價標準 （1）臨床痊愈：腹水及肢體水腫完全消退，超聲檢查未及腹水；24小時尿量1200ml以上，體重、腹圍恢復至腹水出現前水平。 （2）顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，超聲檢查腹水減少 ≥ 50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，24小時尿量1000ml以上，體重減輕2kg以上，或腹圍縮小＞5cm。 （3）有效：腹水及肢體水腫有所消退，超聲檢查腹水減少 ＜ 50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24小時尿量不足1000ml，體重有所減輕但 ＜ 2kg，或腹圍縮小3～5cm。 （4）無效：腹水、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查無改善或加重者。 (二)評價方法 1.中醫證候評價方法 2.主要癥狀及體征的評價方法 （1）通過四診對主要癥狀的改善或加重程度進行評價； （2）通過體重的測量對腹水的改善或加重程度進行評價； （3）通過腹圍的測量對腹水的改善或加重程度進行評價。 3.主要療效指標的評價方法 （1）通過超聲檢查測量腹水深度對腹水的改善或加重程度進行評價； （2）通過生化檢查（如：肝功能、凝血功能等）對肝臟功能進行療效評價。 參考文獻： [1]張伯禮,吳勉華.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2017：237-245. [2]中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].中國肝臟病雜志（電子版），2015，7(3):1-17. [3]中華醫學會肝病學分會.肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南[J].臨床肝膽病雜志，33(10):158-173. [4]中華中醫藥學會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫診療專家共識意見[J].中華中醫藥雜志，2017，32(7):3065-3068. [5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫藥科技出版社,2002:361-390. 牽頭分會：中華中醫藥學會肝膽病分會 牽 頭 人：趙文霞（河南中醫藥大學第一附屬醫院） 主要完成人： 趙文霞（河南中醫藥大學第一附屬醫院） 馬素平（河南中醫藥大學第一附屬醫院） 劉江凱（河南中醫藥大學第一附屬醫院） 李秀惠（首都醫科大學附屬北京佑安醫院） 李 麗（首都醫科大學附屬北京佑安醫院） |
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