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第二節胸痹心痛 常見病、多發病，注意掌握！ 考點四: 胸痹心痛與真心痛, 胸痹心痛與胃痛、脅痛、懸飲的鑒別診斷 考點擊破 1.胸痹心痛與真心痛的鑒別診斷 胸痹心痛: 指胸部悶痛, 甚則胸痛徹背, 短氣, 喘息不得臥為主癥的一種疾病, 輕者僅感胸悶如室, 呼吸欠暢, 重者則有胸痛, 嚴重者心痛徹背, 背痛徹心。 真心痛:乃胸痹的進一步發展, 癥見心痛劇烈, 甚則持續不解, 伴有汗出, 肢冷 ,面白,唇紫, 手足青至節, 脈微細或結代等危重證候。 2.胸痹心痛與胃痛,脅痛,懸飲的鑒別診斷 (1) 胸痹心痛是指胸部悶痛, 甚則胸痛徹背, 短氣 , 喘息不得臥為主癥的一種疾病, 輕者僅 感胸悶如窒, 呼吸欠暢, 重者則有胸痛, 嚴重者心痛徹背, 背痛徹心。 (2)胸痹心痛與胃痛的近似點 心在胃上,胃在心下,故有胃脘當心而痛之稱,胸痹之不典型者, 其疼痛可在胃脘部, 而易與胃脘痛混淆。 1)胸痹心痛以悶痛為主,為時短暫,雖與飲食有關,但休息, 服藥常可緩解。 2) 胃脘痛與飲食有關, 以脹痛為主, 局部有壓痛, 持續時間較長, 多伴有噯氣, 呃逆, 泛吐酸水或清涎等脾胃證候, 可予以鑒別。 (3) 胸痹心痛與脅痛 與胃痛類似,胸痹不典型者,其疼痛可在脅部,但脅痛以一側或雙側的脅肋部脹痛或竄痛為主,伴有口苦,目眩等癥。 (4)胸痹心痛與懸飲 相同點為二者均有胸痛。 1) 胸痹心痛當胸悶痛, 并可向左肩或左臂內側等部位放射, 常因受寒, 飽餐, 情緒激動, 勞累而突然發作,歷時短暫,休息或用藥后得以緩解。 2) 懸飲脅肋脹痛, 持續不減。 多伴有咳唾轉側, 呼吸時疼痛加重, 并有咳嗽, 咳痰等肺證候 孝點五: 胸痹心痛與心悸的轉化 心悸日久不愈或失治誤治,氣滯,血淤,痰阻,痹遏胸陽,阻滯心脈或心陽不足,胸陽失運,氣虛運行失暢,痹遏胸陽,阻滯心脈,發展為胸痹。 考點六: 胸痹的預防調攝 一般本病不可太勞累,忌煙酒,發病期應臥床休息。 考點七: 胸痹心痛的臨證備要 1.胸痹治療應以通為補,通補結合 其“通' 法包括芳香溫通法,宣痹通陽法,活血通絡法，補'法包括補氣血法,溫腎陽法。臨床證明,通法與補法是治療胸痹的不可分割的兩大原則,應通補結合,或交替應用。 2.活血化瘀法的應用 活血化瘀法治療胸痹不失為一個重要途徑,但切不可不辨證施治,一味地活血化瘀, 臨床治療應注意在活血化瘀中伍以益氣, 養陰,化痰, 理氣之品, 辨證配伍用藥 同時必須注意有無出血傾向或征象, 一旦發現, 立即停用, 并予相應處理。 3.芳香溫通藥的應用 寒邪內閉是導致胸痹發作的重要病機之一, 臨床采用芳香走竄、溫通 行氣類中藥, 如桂心, 干姜, 吳茱萸, 麝香, 細辛, 蜀椒, 丁香, 木香, 安息香, 蘇合香油等。 考點點撥 此考點為2017年新增考點,注意活血化瘀法和芳香溫通法在胸痹心痛中的應用 真槍實練 1.胸痛徹背, 感寒痛甚, 伴胸悶心悸, 舌苔白膩, 脈細, 治法宜用 A.理氣寬胸,通絡止痛 B.宣痹通陽,行氣散寒 C.活血化瘀,溫經止痛 D.理氣活血,溫經散寒 E.辛溫通陽,開痹散寒 答案與解析: E 諸陽受氣于胸中而轉行于背, 寒邪內侵致使陽氣不運, 氣機阻痹, 故見胸痛徹背,感寒則痛甚。胸陽不振,氣機受阻,故見胸悶氣短,心悸,舌苔白,脈沉細,均為陰寒凝滯, 陽氣不運之候。 治當辛溫通陽, 開痹散寒。 方用瓜萎薤白白酒湯。[提示: 第九版全國高等中 醫藥院校規劃教材 《中醫內科學》 中方用枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。] 2.治療胸痹,祛邪治標時可用 A.通陽散寒 B.理氣化痰 C.活血化瘀 D.養血通絡 答案與解析:ABC。 胸痹治療祛邪治標常以活血化瘀、辛溫通陽、泄濁豁痰為主, 扶正固本常用溫陽補氣 、益氣養陰 、滋陰益腎之法。 3.證見心痛徹背,背痛徹心,持續劇痛,喘不能臥,身寒肢冷,脈象沉緊。治療宜用 A.瓜蔞薤白白酒湯B. 血府逐瘀湯C.烏頭赤石脂丸D. 蘇合香丸 答案與解析:CD。 辨證為陰寒極盛, 胸痹之重證, 宜用烏頭赤石脂丸合蘇合香丸以芳香溫通 而止疼痛。 4. 痰濁閉阻所致胸痹, 其治法是 A. 祛痰降逆, 理氣宣痹 B. 燥濕化痰, 理氣通絡 C. 豁痰理氣, 化瘀通絡 D. 通陽泄濁, 豁痰宣痹 答案與解析:D。痰濁閉阻所致胸痹,治當通陽泄濁,豁痰開結。方用瓜蔞薤白半夏湯加味。 5.治療心腎陰虛所致胸痹,首選的方劑是 A. 歸脾湯合左歸飲 B. 天王補心丹合炙甘草湯 C. 參附湯合右歸飲 D. 金匱腎氣丸合桂枝湯 答案與解析:B。 胸痹之心腎陰虛證代表方: 天王補心丹合炙甘草湯加減, 取其滋陰清火, 養 心和絡之功。天王補心丹以養心安神為主,治療心腎兩虛,陰虛血少;炙甘草湯以養陰復脈見長,主要用于氣陰兩虛,心動悸,脈結代之癥。 6.心胸疼痛,痛如針刺,痛有定處,人夜尤甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,氣短乏力,自汗,舌暗有瘀斑,脈結代者。治法宜選用 A. 行氣活血, 通脈止痛 B. 益氣活血, 通脈止痛 C. 辛溫散寒, 宣通心陽 D. 滋補心陰, 活血通脈 答案與解析:B,此題旨在考查胸痹的辨證論治。綜觀患者脈證,該病為胸痹之心血瘀阻兼氣 虛的癥候,氣短乏力,自汗為氣虛之象,治宜益氣活血,通脈止痛。 7.惠者胸悶氣短,動則更甚,面白畏寒,心悸喘促,下肢水腫，舌質淡胖，脈沉遲，治宜選用 A. 烏頭赤石脂丸B. 右歸飲C.真武湯D.枳實薤白桂枝湯 答案與解析:C.患者以胸同氣短為主,可將病證歸之為 “胸痹,由后面的癥狀可知為腎陽虛衰致水氣凌心, 故可用真武湯以溫陽利水 8.胸悶隱痛,時作時休,心悸氣短,倦息懶言,面色少華,頭暈目眩,遇勞加重,舌淡胖有齒印,脈結代者,治療選用 A. 生脈散B.天王補心丹 C.炙甘草湯 D.人參養榮湯 E.歸脾湯 考點點撥 此考點主要考查胸痹心痛的分證論治及具體方藥,尤其是寒凝心脈證 編輯：小醒
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