郝萬山教授：臨床用經方,有五個要點

仲景之門，人人可入，用好經方，實則不易。

關于如何用好經方治病，郝萬山教授有話要說。

郝萬山教授身為首都國醫名師，長于以經方結合病癥救治疑難，今天為大家帶來的就是郝萬山教授總結出的臨床用好經方的五個要點，同學們快做筆記吧！

抓主癥，在這里指抓幾個主要癥狀。當代醫家在研究《傷寒論》與《金匱要略》的方證時，多把原文所記述的必見之癥狀，稱作主癥；把或見和非必見之癥狀，稱作副癥。臨證抓住若干必見之癥狀，即可對癥用方。

某患者深秋淋雨，當晚見寒戰、頭身疼痛，至夜發熱、無汗。自服解熱鎮痛類藥物，雖見汗出，但寒熱、頭痛等癥未除。

次日就診。癥見頭痛身楚，發熱汗出，惡風寒。病屬太陽無疑，但若辨為中風證，昨夜起病確似傷寒；若辨為傷寒證，刻下又見汗出。因思《傷寒論》13條云:“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”

既未言中風，也未云傷寒，在確認太陽病的前提下，有是癥即用是用方。遂予桂枝湯原方，并囑啜粥遏復取汗，服藥1次即愈

20余年前，某地有工廠失火，現場數十人因吸入化學物品燃燒后的煙霧導致中毒。癥見胸院痞滿疼痛，惡心嘔吐，發熱，重者神志昏迷、不省人事。醫務人員用多種方法救治，雖癥情不再繼續惡化，但也不見緩解。適逢劉渡舟教授在當地講學，遂被邀往會診。

此類中毒，中醫書籍未載，辨為何證?斷為何病?頗費神思。但劉渡舟教授見數十人癥狀相類，不加思索隨口即云:“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”，(《傷寒論》379條)“正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。(138條)于是用小柴胡湯、小陷胸湯合方，日柴陷湯。大劑大鍋，煮后每個病員服1碗，昏迷者由鼻飼管灌入，日服4次。當天即有嘔止熱退或神志轉清者，不消2一3日，大多康復。

郝萬山教授早年在東直門醫院臨診，該院協定處方肝炎1號方，實即經方柴胡桂枝干姜湯。因思本方有柴胡、黃芩清解肝膽之郁熱, 干姜、桂枝、甘草溫助脾心之弱陽，天花粉生津以止渴, 牡蠣軟堅以散結,對于慢性肝炎，肝膽濕熱未盡,心脾陽氣已傷,既有津液不足, 又有氣結血滯時, 方可使用。

后侍診劉渡舟老師之側, 他每遇肝膽疾患, 只抓脅肋脹痛、口渴、便溏3個癥即投此方。程序簡潔，處方迅捷，而且療效甚佳。以至對糖尿病、胃腸病、心臟病患，也只抓胸院脅腹或痛或脹、口渴、便溏3癥則可使用。這3個主癥，“胸脅滿微結”和“渴”，見于仲景原文，便溏則是據藥測癥而推導出來的。

可見所抓的主癥，也未必皆出自典籍原文。 但無論是先賢所述或今哲所補，在這種情況 下的抓主癥，則應是析病機、辨證候的程序簡化,是豐富的臨證經驗的積累與結晶。由此再對仲景書中對癥用方的條文進行反思，恐怕大多就不能看成是“ 原始” 的方法了，而屬千錘百煉后，經高度濃縮提練的精華。

從副癥兼求病本經方原適應癥狀有時很多，臨證時不必等到主癥悉備才可選用該方施治，只要見到一兩個能反映其基本病機的癥狀，即可放手用該方治療。這就是郝萬山教授所說的“辨主病，兼識病機”的含義。也就是說，抓主癥不必悉具，識病機才是根本。

患者曹女士，37歲。因間斷性嘔吐3月，加重20天住院治療。中醫會診時癥見重度消瘦，嘔吐頻作。飲食下咽，旋即嘔出。中西藥物，入口復吐。輸液禁食，則嘔吐粘液痰涎，輸液量越大，嘔吐物也越多。西醫診為神經性嘔吐，中醫和胃降逆止嘔諸法皆不效。

詳詢病情，除惡心嘔吐主癥之外，尚有口干渴，小便少且尿有白濁、心煩失眠等癥。舌光紅無苔，脈弦且細數。初診雖疑有陰傷水結，但因嘔吐甚劇、且日數已久，尚難除外久嘔傷陰。

只是前有從胃治者皆不見效，似已山窮水盡，決計另辟思路，按陰傷水熱互結，水熱邪氣上逆犯胃論治，方用豬等湯加味。不料服此方僅6劑，即嘔止、渴消、煩除、寐安、小便復常，痊愈出院。隨訪5年未見復發。

 辨識病機，據病機選方，是活用經方的另一條非常規的思路與方法。也就是說，在主癥與經方原適應癥狀毫不相同的情況下，僅因病機相合，所需治法相符，即可借用經方施治，這就為經方的擴大應用開拓了更廣的途徑。

仲景用烏梅丸治療時煩時止、得食而煩、須臾復止并見吐蛔的蛔厥證；又治療久利。就是因它們寒熱錯雜、虛實互見的病機相同而用之。

有病位相鄰、癥狀相異，病機相同而選用經方者。

早年郝萬山教授隨名醫宋孝志老師臨診，一哮喘患者每年5一9月哮喘發作，經治3年無效。因其3年前在烈日下勞作，于大饑大渴時，飽餐冷食、痛飲冰水而誘發此疾。宋師診治時據此辨為熱郁胸隔、郁熱擾肺所致，方用桅子豉湯宣散郁熱而收功。

桅子豉湯在仲景書中原治熱郁胸隔，郁熱擾心的虛煩證，主癥為心煩不得眠，重則反復顛倒，心中懊儂，并無哮喘。而宋案則不見心煩，只見哮喘，見癥殊異。但熱郁胸隔的病機相同，只不過一為郁熱擾心、一為郁熱擾肺罷了。心肺相鄰，故而可選用相同的方劑。

也有病位、癥狀各異，只是病機相合，即可借用經方者。

往年曾治數例下肢血栓性靜脈炎患者，其中有淺靜脈炎，患處可觸及條索狀腫物，掀紅疼痛，局部發熱。也有深靜脈炎，患肢腫脹，按之凹陷，扣之發熱，排腸肌及大隱靜脈循行部壓痛。

先依常規，投清熱利濕或健脾行濕，佐以活血通絡之劑，治療數周，效果不顯。因思該病之本，當屬瘓熱互結于血脈，而“血不利則為水”，故標見腫脹。治當除熱行痕開結以求本。

這一病機與治法，正與經方桃核承氣湯相合。遂用桃核承氣湯內服，并用藥渣裝人紗布袋中蒸熱敷患處。短者10日，長者1月內皆痊愈。

臨證用方，主癥雖言“必見”，然不必俱見，副癥雖言“或見”或“非必見”，然有時也可上升為“主癥”，而憑從副癥、抓副癥與辨癥機、求病本相結合，每有峰回路轉、柳暗花明之感。

臨床單一病證少見，往往多是證情錯綜復雜，或合病，或并病，或數證同見，或有兼證，或夾雜證。此時單一的方子很難照應周全，所以加減化裁以至合方使用就在所必然。

郝萬山教授診視一64歲女患者，因發熱伴尿頻、尿急、尿痛，尿檢異常，診為急性泌尿系感染，住院治療兩周。

經用抗菌素等治療，發熱已退，尿檢也基本正常，但主訴癥狀不減，尿道澀痛仍著，并增少腹窘迫難耐，口渴頻飲，至夜則語言繁多、說胡話，乃至高聲罵人等癥。主管醫生繼用抗菌素、八正散，并用鎮靜安眠藥，效果不顯。

郝教授思此證有小便不利，口渴頻飲，似應辨為太陽蓄水；又有少腹窘迫，至夜如狂，似應辨為太陽蓄血。但在《傷寒論》中，蓄水與蓄血卻是完全對立的兩個證候，一在氣分，屬氣化失司；一在血分，為血熱互結。而且在《傷寒論》中又有多條提到蓄水和蓄血的區別，當以小便的不利或利為分水嶺。

而今既有蓄血見癥，又有小便不利，是以頗覺躊躇。因思仲景既有麻、桂合方的范例，此案將治蓄水方與治蓄血方合用，也未償不可。于是將五等散與桃核承氣湯合用。服藥僅1劑，則二便俱暢，諸證皆失。