思路三：從前外側顯露 由于直接后外側入路對后外側脛骨平臺的顯露不足，且對關節面的復位操作困難，時常需要借助前外側入路配合復位和固定。許多學者開始思考：僅憑前外側入路，是否也能達到復位和固定后外側脛骨平臺骨折的目的？ 實踐表明，對于后外側壁完好的或移位較小的骨折患者來說，該思路完全可行。 1. 延展前外側入路 常規的前外側入路的長度較短，不足以充分顯露后外側。陳紅衛醫生發現在該入路的基礎上，切口向近端的適度延長，可有效增加對后外側骨塊的顯露。 ▲ 圖9 繞Gerdy結節走形的前外側延展入路 大量病例的實踐表明該方法可以從主刀視角可以直接觀察到后外側的關節面，并且可以通過截骨開窗來復位后外側的關節面。 ▲ 圖10 可見右圖后外側關節面已被頂起，此外醫生還可用骨剝在關節間隙探查關節面傾斜程度 相比直接的后外側入路，前外側的入路為多數骨創傷醫生所熟悉，解剖風險小，仰臥位又便于術中透視和評估肢體力線的恢復。盡管對于某些類型的骨折（后側皮質嚴重破損，后外側壁向后移位嚴重）無法實施滿意的復位和固定，但只要“挑對病人”，就能“較輕松”地解決掉相當多的后外側平臺骨折。 2. 經腓骨頭上方的前外側入路（supra-fibular-head approach） 在上述的延展前外側入路下進行固定，使用的仍是外側解剖型LCP，該鋼板在設計時并未充分考慮對“盲區”后外側關節面的支撐。 ▲ 圖11 外側LCP無法完全覆蓋全部的后外側區域 在延展前外側入路顯露比較充分的情況下，如何放置鋼板并增加排釘對后外側區域的支撐和固定，是接下來所面臨的實際問題！ 胡孫君與張世民醫生提出，可以通過外側副韌帶與外側平臺之間的間隙（即：腓骨頭上間隙）插板。如此可將LCP盡可能地偏后放置，便可以實現：更多的螺釘對后外側關節面進行支撐固定。 ▲ 圖12 abc三點之間的間隙可允許鋼板插入 偏后放置的鋼板在側位片上會更靠后，對于脛骨平臺后外側的覆蓋也會更廣。 ▲ 圖13 后置的前外側LCP 鋼板偏后放置時，要留意鋼板上的最后一枚螺釘不要穿出，該釘長度在35mm左右為宜。 ▲ 圖14 后方的螺釘不要穿出， 此外，也可利用該間隙來放置現在流行的邊緣鋼板（rim plate）。請注意：利用該間隙插板的前提是鋼板上部要夠“瘦”，否則將會難以向后插板。 ▲ 圖15 橫行放置鋼板，用作邊緣鋼板 3. 外側“排釘（Rafting）”結合“Hug Concept（環抱理念）” 韓國的Jong-Keon Oh醫生對于腓骨頭上間隙的利用尤為極致。他指出，屈膝時外側副韌帶較為松弛，腓骨頭上入路的暴露范圍還可以進一步擴大。 在這樣的暴露下，利用良好塑形的邊緣鋼板來復位與固定后外側區域，可以完善前述的不足之處，他將其稱為“Hug Concept（環抱理念）”。 ▲ 圖16 圖片來源：Jong-Keon Oh醫生。該患者是一例韌帶較為松弛的老年患者，對年輕患者來說，暴露范圍通常比這要小。 4. 經股骨外上髁截骨的前外側入路 如果延展前外側入路的暴露范圍仍嫌不夠，則可以采用Bowers、Yoon等的辦法，在延展前外側入路基礎上，結合股骨外上髁截骨來進一步擴大顯露范圍。 ▲ 圖17 股骨外上髁截骨示意圖 ▲ 視頻 股骨髁截骨入路演示，左側為近端，已實施股骨外上髁截骨（視頻來自羅從風） Kfuri醫生在股骨外上髁截骨的基礎上，提出可以更進一步切斷外側半月板前根，如此幾乎可以顯露整個外側平臺。但他同時也明確指出，切斷后一定要在手術結束時將其縫回修復，這也是一種非常極端的做法，僅在少數情況下使用，僅做介紹而不做常規推薦。
▲ 圖18（le：股骨外上髁，lm：外側半月板，ltp：外側脛骨平臺） 5. 脛骨截骨開窗入路 股骨髁截骨可以增加顯露，脛骨側截骨同樣也可以。Tscherne和Johnson提出了一種利用Gerdy結節截骨的手術入路。
▲ 圖19 T-J入路 脛骨截骨開窗的做法早已有之，而T-J入路對截骨的范圍作了限制，以利于保留髂脛束的附著，提供了一種更有利于軟組織的顯露思路。 在實際應用時，醫生經常要根據后外側塌陷所在位置來靈活掌控截骨范圍，方可抵達預定深度顯露后外側骨塊。有時還需要將整個Gerdy結節連同前外側平臺截下來往上翻轉。因此，手術醫生在實際操作中要根據具體的骨折形態而變通。
▲ 圖20 往后翻轉Gerdy骨塊 Frosch入路 實施Frosch入路時建議采用側臥位，一個手術切口下的兩個手術窗相互配合，完成后外側平臺的復位和固定:
▲ 圖21 Frosch入路的切口沿股二頭肌和腓骨方向走行。一個切口下的兩個手術窗互相配合，完成復位與固定（后續有詳細介紹），左圖1為外側窗，2為后外側窗。
▲ 圖22 兩個手術窗配合實現后外側骨塊的復位，左圖為點式復位鉗，右圖為Hohmann拉鉤的“跨窗”配合 在Frosch入路的基礎上，若結合腓骨頭頸的截骨，可打通兩個窗的術野，進一步擴大后外側角的顯露。是否附加腓骨頭頸截骨，視術中的具體情況而定。
▲ 圖23 腓骨頸截骨可以打通兩個窗，但注意腓骨后方不可截得過低，從而避免損傷神經 該入路不是常規的前外側入路，也并非是一種直接的后外側入路，卻可以結合二者很好地處理：同時涉及后外側皮質和涉及后外側區域的較大范圍外側平臺的關節面復雜損傷，因此，近年來受關注的程度也是水漲船高。但它要求醫生比較熟悉后外側角的解剖，并注意規避血管神經損傷的風險。 Gavaskar在2016年提出了一個類似Frosch的做法，同樣沿腓骨長軸和股二頭肌做皮膚切口，結合腓骨頸截骨來顯露整個外側平臺。該入路與Frosch不同點在于：它采用常規截骨且患者采用仰臥位
▲ 圖24 Gavaskar #2016 前外固定后外的要點 1. 前外側LCP鋼板覆蓋范圍 學者們注意到，目前的前外側LCP無法對后外側進行良好的覆蓋。Kim的研究發現：前方的3.5mm LCP和2.7mm鎖定LCP對后外側區域的覆蓋均不足。但增加該2.7mm邊緣鋼板固定后，會增加覆蓋范圍。因此Oh等人主張加用邊緣鋼板固定，充分把持住后外側關節面。
▲ 圖25 上方橫行放置2.7mm鋼板
▲ 圖26 圖中白色區域為未覆蓋的后外側范圍，B圖代表3.5的最靠后螺釘，C圖代表2.7最靠后的一枚螺釘 該研究盡管有很多不足之處，但仍然指出了當前從前外固定后外存在的問題：a.3.5mm外側鋼板即便往后放，也沒法完全覆蓋后外側角；b.若能將邊緣鋼板更向后放置，則可能解決該問題。 2. 后外側區域的細化理解幫助手術入路的選擇 Harm Hoekstra醫生在傳統的柱理念里，提出增加一條OD線來幫助后外側平臺入路的選擇。圖中OCD為一靈活區域，前外（OAC區域）延伸到OCD區域的骨折，可以理解為延展的前外側骨折，通過前外側入路處理，而OBD區域延伸到OCD的骨折，可以理解為延展的后柱骨折，則必須通過后方的入路進行顯露。
▲ 圖27 OD線可以幫助醫生選擇后外側平臺入路 結語 后外側平臺骨折的入路選擇，盡管目前尚無達成共識的“標準答案”。但經過本文上、下期的詳略介紹，各位讀者一定會對各入路的優缺點有了較為細致的了解，希望藉此對您在手術計劃和入路選擇時，有所脾益。
應該指出的是：上述觀點僅為個人經驗，尚有較大的商榷余地，例如對后外側壁輕微移位的理解因人而異，在此作為拋磚引玉。而隨著內固定物的不斷改進與發展，入路的選擇策略將不斷地“與時俱進”。但大致的原則不會改變：把握各個手術入路的適應癥和優缺點，充分解析患者的骨折形態與損傷類型，合理地選擇手術入路，達到最佳的骨折復位、最短的手術時間和滿意的骨折固定，實現以最小的手術創傷來獲取最滿意的手術療效。 后外側脛骨平臺的手術入路，一直以來都是大家關注的熱點和難點，KTSG衷心地希望通過本次專題的介紹，將目前知名學者的理解和闡述完整地呈現給讀者朋友們，同時也真誠地希望您們積極參與討論，并貢獻寶貴的意見、建議及批評指正。 對于本文中所提及的一些重點入路，我們能有幸邀請到相關的原作者并得到其親自指導和補充介紹，在此深表謝意！我們愿通過努力，為大家提供更好的、更為實用的、學術平等與學術互動的平臺。敬請大家持續關注我們后續的內容，并一如既往地支持我們大家的KTSG！ 本文由宋李軍教授執筆
致謝 本文之成文承蒙Frosch, Hoekstra, Oh, 陳紅衛，羅從風，王建偉，張世民，周大鵬等諸多專家的幫助和指導。于此深表謝意！ 參考文獻 1.Lobenhoffer P, Gerich T, Bertram T, Lattermann C, Pohlemann T, Tscheme H. [Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures]. Der Unfallchirurg. 1997;100:957-967. 2.Bhattacharyya T, McCarty LP, Harris MB, et al. The posterior shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a posterior approach. Journal of orthopaedic trauma. 2005;19:305-310. 3.Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2005;19:73-78. 4.Frosch KH, Balcarek P, Walde T, Sturmer KM. A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010;24:515-520. doi:10.1097/BOT.0b013e3181e5e17d 5.Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2010;24:683-692. doi:10.1097/BOT.0b013e3181d436f3 6.Yu GR, Xia J, Zhou JQ, Yang YF. Low-energy fracture of posterolateral tibial plateau: treatment by a posterolateral prone approach. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;72:1416-1423. doi:10.1097/TA.0b013e318248e7e5 7.Heidari N, Lidder S, Grechenig W, Tesch NP, Weinberg AM. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: a cadaver study. Journal of orthopaedic trauma. 2013;27:221-225. doi:10.1097/BOT.0b013e318271f8f0 8.Johnson EE, Timon S, Osuji C. Surgical technique: Tscherne-Johnson extensile approach for tibial plateau fractures. Clinical orthopaedics and related research. 2013;471:2760-2767. doi:10.1007/s11999-013-2962-2 9.Solomon LB, Stevenson AW, Lee YC, Baird RP, Howie DW. Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures: a comparative study. Injury. 2013;44:1561-1568. doi:10.1016/j.injury.2013.04.024 10.Chen HW, Luo CF. Extended anterolateral approach for treatment of posterolateral tibial plateau fractures improves operative procedure and patient prognosis. Int J Clin Exp Med. 2015;8:13708-13715. 11.Qiu WJ, Zhan Y, Sun H, Xu YF, Wang YK, Luo C. A posterior reversed L-shaped approach for the tibial plateau fractures-A prospective study of complications (95 cases). Injury. 2015;46:1613-1618. doi:10.1016/j.injury.2015.05.005 12.Yoon YC, Sim JA, Kim DH, Lee BK. Combined lateral femoral epicondylar osteotomy and a submeniscal approach for the treatment of a tibial plateau fracture involving the posterolateral quadrant. Injury. 2015;46:422-426. doi:10.1016/j.injury.2014.12.006 13.Gavaskar AS, Gopalan H, Tummala NC, Srinivasan P. The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into the posterior column: 2 years follow up results of a prospective study. Injury. 2016;47(7):1497-1500. doi:10.1016/j.injury.2016.04.021 14.Hoekstra H, Kempenaers K, Nijs S. A revised 3-column classification approach for the surgical planning of extended lateral tibial plateau fractures. Eur J Trauma Emerg Surg. June 2016. doi:10.1007/s00068-016-0696-z 15.Kfuri M, Schatzker J, Castiglia MT, Giordano V, Fogagnolo F, Stannard JP. Extended Anterolateral Approach for Complex Lateral Tibial Plateau Fractures. J Knee Surg. 2017;30:204-211. doi:10.1055/s-0037-1598077 16.Orapiriyakul W, Apivatthakakul T, Phornphutkul C. Posterolateral tibial plateau fractures, how to buttress? Reversed L posteromedial or the posterolateral approach: a comparative cadaveric study. Archives of orthopaedic and trauma surgery. January 2018. doi:10.1007/s00402-018-2875-3 17.Hu SJ, Chang SM, Zhang YQ, Ma Z, Du SC, Zhang K. The anterolateral supra-fibular-head approach for plating posterolateral tibial plateau fractures: A novel surgical technique. Injury. 2016;47:502-507. doi:10.1016/j.injury.2015.11.010 |
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