股骨干骨折逆行髓內釘內固定技術

體位及術前準備：

• 術中患者仰臥于透X線的手術穿上；

• 墊高膝關節使其屈曲40°~60°，膝關節僵直為本術式的禁忌癥；

• 腘窩墊軟墊，小腿中立位，透視下閉合復位。

切口體表投影：

• 使用Marker筆標記髕骨外形，自髕骨下緣正中向遠端做一長為2~3CM的縱行切口。

• 縱行劈開髕韌帶，或者剪刀在髕韌帶內側銳性分離后向外側牽開髕韌帶，進入關節腔，確定入釘點。

骨折復位：在擴髓前必須完成大致的骨折復位，復位技巧見股骨轉子下部分。

入釘點的選擇：

• 股骨髓腔在股骨遠端的投影點位于后交叉韌帶止點前方；

• 因此于后交叉韌帶上止點正前方，對應股骨長軸打入導針。

• 在X線下，側位像可以用髁間窩皮質線（Blumensaat line）來指示入釘點，入釘點在Blumensaat線的末端前方；正位像應該位于髁間窩正中。

• 置入髓內釘導針、擴髓等操作時，應屈膝40°左右，屈膝度數過小，容易損傷脛骨結節，屈膝度數過大，容易損傷髕骨下極。

髓內釘的置入：

• 導針跨過骨折端，用空心鉆沿導針逐步擴髓至小轉子水平（具體方法見轉子下骨折部分），注意擴髓后應徹底沖洗關節內的骨屑，避免產生游離體。

• 測量所需髓內釘長度，徒手插入髓內釘。如果有困難，可以輕輕敲入髓內釘。

• 髓內釘近端位置：骨折線位于股骨干遠端的骨折，髓內釘必須通過股骨干峽部；股骨干粉碎性骨折需將髓內釘插至小轉子水平。

• 髓內釘遠端埋入關節軟骨下，避免突出關節面，否則會損傷髕骨的軟骨面。根據髓內釘尾端沉入骨內的深度選擇適當長度的尾帽，尾帽不應埋入過深，以免骨折愈合后髓內釘取出困難。

近、遠端鎖定：

• 應用遠端導向器鎖定，對于橫行骨折，可以采用動力鎖定，對于粉碎骨折，應當采用靜力鎖定。

• 維持復位的情況下，按照滿圓技巧鎖入1~2枚螺釘。

閉合傷口：

• 在完成內固定置入及鎖定后，縫合關節囊、髕韌帶。

• 常規閉合切口

術后處理：

• 術后第1天，患肢行等長收縮鍛煉，膝關節被動功能鍛煉。

• 第1~2周，床邊非負重下行膝關節功能鍛煉。

• 第3~4周，拄拐下地，患肢部分負重，繼續行膝關節功能鍛煉。

• 骨折固定穩定，術后根據耐受情況逐漸增加負重。

• 靜態鎖定時，患肢負重不應超過自身體重的50%。

• 影響檢查提示愈合后，逐步增加負重。X線顯示骨折愈合延遲時，應延期完全負重。

經驗與技巧

阻擋釘技術：

• 阻擋釘的目的在于對抗斜行骨折所造成的移位，因此在斜行骨折中，應置于遠端骨折塊較短的一側，而在髓腔寬大的部位應當使用2枚阻擋釘。
  

• 阻擋釘應該在擴髓之前置入，否則在擴髓時已經形成主釘的路徑，容易使阻擋釘失效。

• 阻擋釘可選用普通螺釘或鎖定螺釘，在置入阻擋釘后擴髓應當避免損傷擴髓鉆頭。

遠端鎖釘的長度及透視技術（以橫行鎖定為例）。

• 由于股骨遠端的形態，在橫斷面上呈梯形，因此在透視時，長度合適的鎖釘會呈現在股骨遠端骨內的現象。

• 如果不加以注意，已然將鎖釘擰入皮質下方，容易造成鎖釘過長，突破內側皮質，造成遠期疼痛。

• 因此透視時應當將患肢遠端內旋30°，投射內側髁皮質的切線位。