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作者：福建省腫瘤醫院檢驗科 陳艷 臨床上經常會遇到與臨床癥狀不符的檢驗結果，而臨床醫生也會因此而對檢驗結果產生質疑，檢驗科醫生則需要做進一步的檢測以及與臨床醫生進行充分的溝通來共同提高對此類患者的診療。近期在工作中遇到一例VK缺乏患者，現收集資料將案例分享如下。 3月6日檢驗科值班醫生發現一例凝血標本，此標本PT出現危急值，按程序上報于臨床，臨床醫生覺得此結果與臨床表現不相符合，故重新抽血復查，經過復查，發現兩次結果相差不大，仍然不能符合臨床表現。故臨床希望檢驗科幫助一同分析原因，并排除檢測干擾等因素。凝血報告如下： 與臨床醫生溝通后了解到該病人是一個小腸間質瘤患者，近期無手術、無外傷、無急性的出血癥狀，但有不間斷的間質瘤滲血表現，患者前期有黑便史，近日有所緩解，但還是有持續性血色素下降趨勢，有輸注血漿，未使用抗凝劑。分析有四種可能性： 1 疑似DIC的可能性，于是查看患者血小板數量，結果正常，結合臨床表現基本可以排除DIC可能，血常規報告下： 2 考慮到腫瘤患者可能產生肝素樣抗凝物質，但TT正常又可排除肝素樣抗凝物質，且臨床醫生也告知未使用過抗凝劑，故排除抗凝物質干擾。 3 腫瘤患者反復輸注血漿，有可能產生共同途徑因子抑制物，由于檢驗科未開展凝血因子檢測，于是進行PT、APTT糾正試驗，與正常血漿進行1：1混合后即時檢測PT、APTT結果，PT：13s，APTT：40s，均提示結果得到糾正。由于病人情況緊急，故未進行2小時后的糾正試驗。初步分析可能是由于凝血因子缺乏而導致的PT、APTT延長。對于D二聚體、FDP升高則可能與患者腸道出血或間質瘤滲血后繼發纖溶引起。 4 腸道腫瘤的病人，長期飲食不正常，胃腸道吸收功能障礙，同時在住院期間使用的抗生素（頭孢哌酮鈉）治療均可能引起患者維生素K缺乏，從而導致凝血障礙。于是馬上將試驗結果與分析情況告知臨床醫生，并建議臨床醫生在不影響目前治療的情況下可能注射VK后次日再進行凝血檢測。次日凝血檢測結果如下： PT由47.9s降至20.4s，APTT由78.6s降至52.8s，查看醫囑，臨床醫生除了給患者注射維生素K1：10mg外未有改變其他的治療方案，基本判定該患者維生素K治療有效，PT、APTT延長是由于維生素K缺乏引起。未降至正常范圍是因為第二次凝血檢測時間與維生素K注射時間僅間隔6小時左右，這點可以由維生素K說明書中得知：肌內注射1-2小時起效，3-6小時止血效果明顯，12-14小時后凝血酶原時間回復正常。但該病人因病情危重，已于3月7日清晨自動出院，故未能繼續跟蹤監測。 總結：維生素K能促使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的氨基末端谷氨酸羧基化轉變成γ-羧基谷氨酸，羧基化能夠促進維生素K依賴性凝血因子結合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。維生素K依賴性凝血因子缺乏是凝血功能障礙的常見原因，臨床表現多以PT、INR延長，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ下降，維生素K1治療有效來判斷。常見病因：進食少、腹瀉、腸道梗阻、嚴重肝病、使用廣譜抗生素后導致腸道菌群失調，抗凝藥物過量等[1]。 頭孢哌酮鈉致維生素K缺乏屢有報導[2]其原因： 1、75%頭孢哌酮鈉經膽道排泄，抑制腸道菌群活性； 2、頭孢哌酮鈉分子含N-甲基巰基四氮唑基團，抑制維生素K環氧化物還原酶[3]。 所以頭孢哌酮鈉有導致維生素K依賴性凝血因子缺乏的風險，尤其在老年人及無法正常飲食者中多見，早期給予小劑量維生素K可有效治療[4]。 以上是本人對該案例發生后的資料收集、整理與分析，希望通過該案例的分享能加強對凝血報告異常但未有明顯臨床表現患者的分析討論，與臨床建立良好有效的溝通，了解患者病情，以提高臨床工作及檢驗工作的正確性及有效性。 【參考文獻】 【1】陳灝珠，林果為.實用內科學[M].13版.北京:人民衛生出社，2009:944-945. 【2】吳斌，戴曉琴，張春紅，等.頭孢哌酮/舒巴坦鈉對凝血功能的影響及處理[J].中國急救醫學，2013，33（3）:228-230 【3】 Wu S， Liu S， Davis CH， et al. A hetero-dimermodel for concertedaction of vitamin K carboxylase and vitamin K reductase in vitamin Kcycle[J].Theor Biol，2011，279: 143-149 【4】金妙妙，樓小華. 頭孢哌酮鈉致維生素K依賴性凝血因子缺乏癥的臨床分析 [J] .現代實用醫學2017年1月第29卷第1期 |
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