《經方觀止》甘草瀉心湯

【原文】傷寒、中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化[1]，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱[2]，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。(傷寒論：158)

甘草瀉心湯方

甘草四兩(炙)　黃芩三兩　干姜三兩　半夏半升(洗)　大棗十二枚(擘)　黃連一兩

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

臣億等謹按：上生姜瀉心湯法，本云理中人參黃芩湯。今詳瀉心以療痞，痞氣因發陰而生，是半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中也。其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按《千金》并《外臺秘要》治傷寒??（匿下蟲）食，用此方皆有人參，知脫落無疑。

注釋：

[1]谷不化：食物不消化，或指下利物中有未消化的食物殘渣。

[2]結熱：指實熱內結。

【功效配伍】甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。本方即半夏瀉心湯將炙甘草由三兩加至四兩組成。炙甘草甘平，甘緩補中，健脾益胃為主藥;人參、大棗甘溫，助炙甘草補益脾胃，甘緩急迫;干姜、半夏溫中散寒，降逆止嘔，開結消痞;黃芩、黃連苦寒清瀉中焦熱壅。諸藥相合，仍屬寒熱并用，消補兼施，辛開苦降之劑，但以甘緩補中為主。

上七味藥，水煮，去滓后，再煎煮，分三次溫服。

《傷寒論》原書所載甘草瀉心湯無人參，《金匱要略》所載之甘草瀉心湯有“人參三兩”，《備急千金要方》《外臺秘要》載此方亦有人參。故本方無人參當屬脫漏。

【方證論治辨析】甘草瀉心湯治心下痞，寒熱錯雜兼下利證。癥見傷寒、中風，醫反下之，下利日數十行，腹中雷鳴，谷不化，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不安。

傷寒或中風皆屬太陽表證者，法當汗解，而反下之，損傷脾胃，使外邪乘虛內陷，致寒熱錯雜于中焦。因誤下脾胃重傷，腐熟運化失職，氣機壅塞，則下利日數十行，腹中雷鳴，水谷不化;脾胃不和，升降紊亂，氣機壅塞，則心下痞硬而滿;胃虛氣逆不降，則干嘔;邪熱內擾，則心煩不安。此寒熱錯雜之痞證已經形成，若醫者仍不能明察，誤以為心下痞硬而滿，為實邪未盡，而再用攻下，一誤再誤，脾胃正氣大傷，寒熱錯雜，氣機壅滯更甚，則心下痞硬進一步加重。此心下痞硬滿，并非胃腸實熱阻結，而是脾胃大虛，寒熱錯雜，濁氣壅塞上逆。治用甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。

【原文】狐惑[1]之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕[2]于喉為惑，蝕于陰[3]為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部[4]則聲喝[5]，一作嗄，甘草瀉心湯主之。(金匱狐惑：10)

甘草瀉心湯[6]方

甘草四兩　黃芩三兩　人參三兩　干姜三兩　黃連一兩　大棗十二枚　半夏半升

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。

注釋：

[1]狐惑：惑，趙本作惑，唐容川認為“狐惑二字對舉，狐字著實，惑字托空。文法先不合矣。蟲蝕咽喉，何惑之有?蓋是??字之誤耳。 ??字篆文似惑，傳寫滋誤”(《金匱要略淺注補正》)。黃樹曾說“詩經注， ??：短狐，含沙射影人則病，詩曰：為鬼為??，則不可得，言其暗中害人。蟲生暗中，故以狐?? 二字為名”(《金匱要略釋義》)。

[2]蝕：作腐蝕，侵蝕，蟲蝕解;或作瘡瘍解，如《說文解字》謂：“蝕，敗瘡也。”

[3]陰：指前后二陰。

[4]上部：指咽喉部。

[5]聲喝：喝(yè，者葉)，指說話聲音嘶啞。

[6]甘草瀉心湯：與《傷寒論》甘草瀉心湯組成稍有差異，故附此。方中甘草未標明炙，當為生甘草。

甘草瀉心湯治狐惑，濕熱錯雜證。癥見咽喉腐蝕潰爛，聲音嘶啞，伴狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。狐惑病是因感受濕熱蟲毒，致目眥、咽喉及前后二陰等竅道腐蝕潰爛的疾病。若蟲毒腐蝕咽喉者叫惑;腐蝕前陰或后陰者叫狐，由于咽喉與二陰癥狀常并見，故合稱為狐惑病。狐惑病為感受濕熱蟲毒所致。趙以德《金匱方論衍義》云：“蓋因濕熱久停，蒸腐氣血而成瘀濁，于是風化所腐為蟲矣。”濕熱蟲毒熏蒸于上，則咽喉腐蝕潰爛，聲音嘶啞;若濕熱下注，則前后二陰腐蝕潰爛。本病初期，濕熱熏蒸，營衛運行不暢，則狀如傷寒，類似傷寒發熱惡寒，身痛等癥;濕熱內擾神明，則默默欲眠，目不得閉，臥起不安;濕熱內蘊脾胃，運化呆滯，則不欲飲食，惡聞食臭;濕熱蟲毒上擾，氣血營衛失調，面目出現短暫變幻無常，則見面目乍赤、乍黑、乍白。治宜清熱化濕，殺蟲解毒，方用甘草瀉心湯。

甘草生用與炙用，作用有別。《金匱要略》甘草瀉心湯是用生甘草四兩為主藥，用量較大以加強清熱解毒和中;《傷寒論》甘草瀉心湯用炙甘草四兩為主藥，重在益氣和中。

【用方思路】《傷寒論》的半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯治心下痞，皆因外感病失治、誤治，損傷脾胃，致邪氣內陷，寒熱錯雜于中焦脾胃而成;三方皆以寒熱并調、辛開苦降、消補兼施、和中消痞為法;三方用藥也基本相同。其不同處在于，經加減變化方中個別藥物或用量便凸顯出各方的證治差異，如半夏瀉心湯方證，為少陽病誤下，嘔利較突出，故方以半夏為主藥;生姜瀉心湯證，為表證發汗不當，水氣食滯內停較突出，故方以生姜為主藥;甘草瀉心湯證，為反復誤下，重傷脾胃，痞利俱甚，故方以炙甘草為主藥;《金匱要略》甘草瀉心湯用于治療狐惑病，其證以濕熱為主，故用生甘草以加強清熱解毒。

半夏瀉心湯類方，臨證應用可據其證候寒熱虛實之多寡，以調整方中藥物用量，熱甚或濕熱甚者，重用黃連、黃芩;寒甚或寒濕甚者，重用干姜、半夏;氣虛甚者，重用人參、炙甘草、大棗。若氣滯者，加木香、砂仁等;若血瘀者，加丹參、赤芍、桃仁等;若納差者，加焦山楂、炒麥芽或生麥芽;若泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子等;若有胃潰瘍，或胃糜爛者，加蒲公英、白及等;若有口腔潰瘍者，加板藍根、大青葉等。本方臨床用于治急慢性胃炎、淺表性胃炎、胃竇炎、賁門痙攣、胃黏膜脫垂癥、胃節律紊亂綜合征、十二指腸壅積癥、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍、上消化道出血、胃腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂癥、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、慢性膽囊炎、胰腺炎、口腔黏膜潰瘍、慢性復發性口腔潰瘍、口腔黏膜苔蘚、剝脫性唇炎、白塞綜合征等疾病。

(1)王子和醫案：

焦某，女，41歲，干部。1962年6月初診。患者于20年前因在獄中居處潮濕得病，發冷發熱，關節疼痛，目赤，視物不清，皮膚起有大小不等之硬斑，口腔、前陰、肛門均見潰瘍。20年來，時輕時重，纏綿不愈。近來月經先期，色紫有塊，有黃白帶，五心煩熱，失眠，咽干，聲嗄，手足指趾硬斑，日久已呈角化。肛門周圍及直腸潰瘍嚴重，不能正坐，口腔黏膜及舌面也有潰瘍，滿舌白如粉霜，大便干結，小溲短黃，脈滑數。診斷為狐惑病，即予治惑丸、甘草瀉心湯加減內服，苦參煎水熏洗前陰，并以雄黃粉熏肛。肛門熏后，見有蕈狀物突出肛外，奇癢難忍，用苦參湯洗滌后，漸即收回。服藥期間，大便排出惡臭黏液多量，陰道也有多量帶狀濁液排出，病情日有起色，四肢角化硬斑亦漸消失。治療4個月后，諸癥消失，經停藥觀察1年余，未見復發。

按：雄黃熏肛時，一般不易燃著，須用艾葉一團，撒雄黃粉于上，待其燃著后，用一鐵筒將火罩住，令患者蹲坐其上，對準肛門潰瘍處熏之。熏前須洗凈肛門，熏后亦須保持肛門清潔，每日熏3次。治惑丸為自擬方：槐實、苦參各60g，蘆薈30g，干漆(炒令煙盡)0.18g，廣木香、桃仁(炒微黃)各60g，青葙子、明雄黃(飛)、廣犀角各30g。上9味，共研極細末，水泛為小丸，滑石為衣，每服3～6g，每日2～3次。[王子和.狐惑病的治療經驗介紹.中醫雜志，1963，(11)：10.]

(2)趙錫武醫案：

郭某，女，36歲。口腔及外陰潰瘍半年，在某醫院確診為口、眼、生殖器綜合征，曾用激素治療，效果不好。據其脈證，診為狐惑病。采用甘草瀉心湯加味，方用：生甘草30g，黨參18g，生姜6g，干姜3g，半夏12g，黃連6g，黃芩9g，大棗7枚(擘)，生地黃30g，水煎服12劑。另用生甘草12g，苦參12g，4劑煎水，外洗陰部。復診時口腔及外陰潰瘍已基本愈合。仍按前方再服14劑，外洗方4劑，患者未再復診。[中國中醫研究院西苑醫院.趙錫武醫療經驗.北京：人民衛生出版社，1980：99.]

(1)胃中虛而成痞

福地佐兵衛妻，年二十五六。產后數月，下利不止，心下痞硬，飲食不進，口糜爛，目赤腫，脈虛數，羸瘦甚。乃與甘草瀉心湯服之，數十日下利止，諸癥痊愈。(《成績錄》)

(2)胃虛而氣逆成痞

瓜鎮趙姓。傷寒半月余，前醫發表攻里俱備，已經兩下，心下痞硬，腸鳴下利，干嘔心煩，面容瘦削。六脈沉細。前醫辭治，其母求救。予曰：胸痞硬而不痛，非結胸也，因兩下胃虛而氣逆，故痞硬。唯溫中瀉實一法可施，以甘草瀉心湯主之。二劑知，六劑即效，蓋前治之不如法，所以易效也。(《鄭重光醫案》)

(3)狐惑(眼、口、生殖器綜合征)

陳某，女，38歲，工人。于1974年3月7日就診。患者于1968年間即發現前陰及口腔黏膜潰瘍，未加注意。以后時有低熱，關節疼痛，下肢有結節性紅斑，曾按風濕病服激素類藥物不見效，而口腔、前陰潰瘍反復發作，時輕時重。檢查：口腔頰黏膜有潰瘍，呈橢圓形，邊界明顯，基底平坦，表面附有灰白色纖維膜，周圍有紅暈。前陰及肛門、會陰處均有潰瘍。下肢有結節性紅斑。梅毒血清反應(-)。診斷：眼、口、生殖器綜合征。患者月經正常，白帶轉多，身體瘦弱，面色潮紅，周身關節疼痛，目微赤，口干，聲微啞，大便微溏，兩下肢有結節性紅斑，近一個月來時有寒熱。苔白滑而膩，脈象沉滑。此乃“狐惑”，予《金匱》甘草瀉心湯合赤豆當歸散加土茯苓以利濕解毒，并以苦參湯熏洗。處方：生甘草30克，黨參15克，黃芩9克，黃連6克，姜半夏9克，干姜9克，赤小豆30克，當歸15克，土茯苓30克，大棗5枚，水煎服。外以苦參120克煎湯，熏洗外陰部，日兩次。上方共服百余劑，除中間因感冒停藥外，并無變化加減。至1974年7月底患者來述，口腔及前陰潰瘍均告消失，低熱及下肢結節性紅斑亦皆消退而痊愈。(河北新醫大學編.中醫醫案八十例.北京：人民教育出版社，1976)

按：有報道應用甘草瀉心湯治療寒熱夾雜型胃與十二指腸潰瘍20例，愈18例，每日使用甘草劑量達30克。(《新醫藥學雜志》1974年10期35頁)

(4)濕熱阻絡(白塞氏病)

王某，女，19歲，于1964年4月25日就診。患者于三周前在兩小腿內側出現紅色結節，疼痛腫脹，漸見結節增多，且伴有畏寒、發熱，髖關節、膝關節及踝關節疼痛，胃納不馨，渴不欲飲，在某醫院診斷為結節性紅斑，服藥治療未效。

檢查可見兩小腿內側及兩大腿遠端有1～3厘米大小不等結節10余個，結節略高出皮膚表面，呈紫紅色，按之色不退，有壓痛，足踝顯浮腫。初診曾用清熱、通絡、活血之法，投藥4劑。于4月29日再診時，追問病史，得知有口腔糜爛和陰部潰瘍病癥，反復發作已一年。

檢查見咽不紅，扁桃體不大，頸、下頜及腹股溝淋巴結亦不腫大，心肺正常，肝脾未觸及，上下齒齦黏膜潮紅，可見形狀和小片糜爛間有淺在潰瘍，大陰唇可見4個黃豆大小較深之潰瘍，邊緣不整，無明顯紅暈，表面可見壞死白膜覆蓋，涂片化驗有革蘭氏染色陽性球菌，未發現有桿菌存在。其弦象弦數，舌質紅，苔黃膩。此病祖國醫學當屬狐惑病。西醫診斷為白塞氏病。余即投以甘草瀉心湯加減方：生甘草、黃芩各9克，川連、干姜各4.5克，大棗5個，制半夏6克，水煎服，每日1劑。

患者服藥5劑，于5月5日再診，齒齦糜爛已減，潰瘍縮小，大陰唇部4個潰瘍縮小更明顯，而紅色結節尚無改變。畏寒、發燒癥狀乃去，仍覺口干而思飲，大便則不干，腕關節疼痛。囑其照上方再進，并同時口腔潰瘍外用冰硼散(市售)，陰部潰瘍外用冰蛤散(蛤粉18克，冰片3克，共研細粉外用)。

再進6劑湯藥后，于5月11日來診，見雙小腿結節趨向消退，尚有壓痛，皮色黯褐，浮腫見消，口腔糜爛及陰部潰瘍均得愈合，唯左頰出現一個小膿皰，胃納見佳，二便正常。脈象弦細，舌質正常。將上方中之干姜改為生姜6克，囑其繼續服用。

又進9劑，于5月22日來診，見兩小腿結節大部消退，兩小腿屈側各留一個直徑約1.5cm大小結節，黯紅色，稍有壓痛，行走時有酸脹感。口腔及陰部未見發生潰瘍，納食轉佳，服藥時略有惡心，苔脈如前。囑其再進6劑，以期鞏固療效。

于6月6日來診時，查其已基本治愈。患者于4個月后來我科門診治胃脘痛，詢之前癥，答曰未再復發。

按：白塞氏病臨床主要表現為口腔潰瘍、生殖器潰瘍、視網膜炎及虹膜睫狀體炎等，故亦稱作眼、口、生殖器綜合征。此綜合征也常伴有結節性紅斑、關節痛、周期性發熱等，而一些患者不一定諸癥俱備，一般說只要具有兩種以上癥狀，就有一定的診斷意義。(李文亮等編.千家妙方(下冊).解放軍出版社，1982.519-250)