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跖腱膜是足底的深筋膜，呈三角形，后端狹窄，厚約2mm。其主體起自跟骨結節(jié)內(nèi)側突前方向遠端行至各足趾的近節(jié)趾骨，向前逐漸增寬、變薄。先附著于每個足趾的近側趾節(jié)的脂肪墊上，然后附著于骨膜上。跖筋膜深面有趾短屈肌附著其上。由縱行的纖維組成，可保護足底的肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)和關節(jié)，并提供足底某些內(nèi)在肌的附著點，同時幫助維持足縱弓。  跖筋膜為足部提供支撐，在步態(tài)周期中的支撐相，當趾骨背伸時，由于絞盤機制使得跖筋膜拉緊，使得足弓抬高，同時使后足內(nèi)翻，并引起腿部外旋。 跖筋膜炎是源于跖筋膜起點處骨膜炎，是成人足跟痛的最常見原因。發(fā)病機制可能是由于退變導致跖筋膜在跟骨起點外部分撕裂，繼而發(fā)生腱病樣反應。組織學檢查結果主要為跖筋膜纖維慢性退行性改變。男女發(fā)病比例約為1：2，好發(fā)于40-60歲人群，其中肥胖者更易發(fā)病。其發(fā)病率與足部類型無關。  臨床表現(xiàn) 跖筋膜炎通常發(fā)病隱匿,與摔倒或扭傷等足部外傷無關。患者常訴局部疼痛,跟骨結節(jié)內(nèi)側部分及其沿跖筋膜向遠端1-2cm有明顯壓痛。疼痛通常于休息后站起時明顯,尤其在晨起時疼痛最為嚴重。這是由于足部在休息時處于跖屈位,此時跖筋膜張力較低,而休息后行走的最初幾步,對于跖筋膜的突然牽拉導致疼痛發(fā)生。長時間站立或行走同樣可以增加疼痛。 一般情況下,靜坐休息時癥狀可以得到緩解檢查體格檢查查體示跟骨結節(jié)內(nèi)側部分及其沿跖筋膜向遠端1-2cm有壓痛。通常檢查此處壓痛時需要檢查者用較大的力,用以重現(xiàn)患者在負重位時的癥狀。患者可有跟踺攣縮現(xiàn)象。足趾被動的背伸(絞盤機制)同樣可以增加疼痛。 輔助檢查 如果患者病史及體征完全符合跖筋膜炎的診斷,那么并不需要在首次就診就進行X線攝片檢查。當患者需接受局部封閉之前或經(jīng)非手術治療6-8周癥狀持續(xù)存在時,則需拍攝負重位足側位X線片。如果患者合并系統(tǒng)性疾病或休息時疼痛不緩解,同樣應拍攝負重位足側位X線片在檢直中,50%患者可發(fā)現(xiàn)在跖筋膜淺面的趾短屈肌起點處有骨刺(肌腱末端骨熬)生成。但是此處骨刺并非疼痛來源,在無跖筋膜炎癥狀的同年齡人群中20%X線攝片發(fā)現(xiàn)有跟骨骨刺。 骨掃描可見跟骨結節(jié)處攝取增加，但并非診斷必須。MRI通常示跖筋膜起始處增厚及跟骨結節(jié)水腫，但同樣并非診斷必須。  鑒別診斷： 急性外傷跖筋膜撕裂(跖筋膜近端皮下血腫,壓痛,腫脹) Baxter神經(jīng)卡壓(足底外側神經(jīng)的第一分支,支配小趾展肌)(疼痛位置位于典型跖筋膜炎疼痛位點之上1cm處,且通常與活動無關)(在病程較長的病例中,可發(fā)現(xiàn)小趾展肌肌力下降)(可與跖筋膜炎同時存在,此癥通常需要手術治療) 跟骨應力性骨折(罕見,體格檢查示跟骨內(nèi)外側壓痛) 跟骨腫瘤(罕見,休息時疼痛不緩解,夜間痛) 足底脂肪墊萎縮/挫傷(查體跟骨結節(jié)異常突出,有壓痛) 坐骨神經(jīng)痛(主要表現(xiàn)為根性癥狀) 血清反應陰性的脊柱關節(jié)病(典型癥狀包括雙側跖筋膜止點肌腱炎,其他部位肌腱骨止點炎癥,關節(jié)疼痛) 跗管綜合征(以足底麻木及感覺異常為主要癥狀) 疾病的不良后果 患者發(fā)展為慢性足跟痛,嚴重影響生活質量。同時足跟疼痛導致步態(tài)改變,可能繼發(fā)前足疾病,膝關節(jié)疾病,髖關節(jié)疾病及腰背部疾病。 治療： 超過95%的患者非手術治療滿意。須告知患者癥狀緩解需要治療6-12個月的時間。散步及慢跑愛好者可能需要考慮更換運動方式，例如健身腳踏車。 初始治療包括使用成品矯形支具，例如硅膠，橡膠或毛氈材質的足跟墊，同時進行跖筋膜拉伸的家庭鍛煉計劃。建議穿減震功能好的鞋。有些學者認為如果患者晨起疼痛明顯加重，那么應將夜用支局加入初始治療方案。夜用支具將足部固定在輕度背伸的狀態(tài)，這樣可以使得在睡眠過程中，跟腱與跖筋膜均處于拉伸狀態(tài)。但是，患者對于使用支具的依從性很差。 減輕足跟部疼痛處炎癥反應的治療方法包括冷熱交替、冰敷、非甾體消炎類藥物，或減震功能強的鞋底。  如果經(jīng)過非手術治療后,癥狀不能緩解,則可行局部激素注射。同時需要制定規(guī)范的康復計劃幫助患者進行后續(xù)的跖筋膜拉伸鍛煉。由于局部注射的操作可能造成跖筋膜損傷,故應避免重復多次激素注射治療。沖擊波治療及局部肉毒素A注射治療均有報道可達滿意療效如果癥狀持續(xù)存在,應考慮使用定制矯形支具。手術治療的方式為跖筋膜部分松解術,僅在非手術治療6個月失敗后可考慮使用。 康復指南 早期康復旨在控制疼痛以及增加踝關節(jié)活動度。跟腱牽拉是家庭鍛煉計劃中的重要部分。使用夜用支具或限制患足負重同樣有良好效果。如果上述方案不能使癥狀改善,則需要采用更為正式的康復方案。專業(yè)康復方案的制定過程需要包括步態(tài)周期中足部及踝關節(jié)的力學評估。如存在足內(nèi)翻,則使用足部矯形器將得到良好的治療效果。跖筋膜炎的物理治療包括持續(xù)的跖筋膜牽拉以及疼痛舒緩療法。 治療的不良后果 服用非甾體類淌炎藥物可引起胃腸道,腎臟及肝臟并發(fā)癥。2015年,美國FDA再次強調:非甾體類消炎藥有誘發(fā)心臟疾病和中風的可能,并指出,即便在開始使用一種非甾體淌炎藥的數(shù)周內(nèi)也可發(fā)生。不適當?shù)募に刈⑸淇赡軐е伦愕字緣|的損傷或壞死。手術治療后癥狀可能不改善,同時可能導致跖筋膜的完全損傷,若跖筋膜松解過度,則可能導致足部外側負重增加而引起疼痛。 跖筋膜松解術需在6個月-12個月積極的非手術治療失敗后考慮采用。對于常規(guī)非手術治療效果不佳的患者，可以嘗試選擇使用局部放射治療或沖擊波治療。 家庭鍛煉方案 在鍛煉過程中對疼痛區(qū)域濕性或干性熱敷 為避免局部炎癥反應，應在鍛煉后采用袋裝的碎冰或冰凍青豆對足跟部進行冰敷20min 如出現(xiàn)疼痛，則不應繼續(xù)鍛煉。若因疼痛或足部僵硬無法完成鍛煉或經(jīng)過3-4周鍛煉后癥狀無好轉，應及時就醫(yī)。     根據(jù)X線上跟骨形態(tài)，觸摸跟骨內(nèi)側，直至跟骨邊緣開始向上彎曲處，此為進針點。入針深度接近整個枕頭長度，距離足底約2cm。藥物應該在跖筋膜深面，位于跖筋膜和跟骨之間，千萬不能把藥物注射到足跟的皮下層。因為這些藥物會引起脂肪墊萎縮或造成皮膚色素沉著。在類固醇起效以前，患者可能會有1-2天感覺病變部位比術前更加疼痛。術后局部給予冷敷可以減輕局部不適。術后限制患肢負重1-2天。 |
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