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類風濕性關節炎（RA）是以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫疾病。類風濕關節炎的基本病理改變為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終可能導致關節畸形和功能喪失。現代醫學對類風濕性關節炎尚不能根治，治療的主要目標是達到臨床緩解或疾病低活動度，臨床緩解的定義是沒有明顯的炎癥活動癥狀和體征。 根據類風濕關節炎的臨床表現，該病屬于中醫“痹癥”范疇，古代文獻中也稱之為“風濕”“歷節”“頑痹”“尫痹”等病， 《李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》有言“傷寒六經辯證之法，統病機而執萬病之牛耳，則萬病無所遁形。”從張仲景《傷寒雜病論》治療“風濕”“歷節”，可以看出類風濕性關節炎發生發展的全過程。 一.類風濕關節炎的發病機制探討 1.類風濕患者往往有感受風寒濕冷的經歷。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十二條麻黃杏仁薏苡甘草湯條文“此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”，《黃帝內經》強調“虛邪賊風，避之有時。風寒濕三氣雜至，合而為痹”，機體感受風寒濕冷，局部的神經、血管處于緊張的狀態，造成慢性的炎癥刺激，長期不愈，導致免疫紊亂，容易導致類風濕關節炎的發生。 2.類風濕患者往往有長期情緒的緊張。《黃帝內經》強調“精神內守，病安從來”，長期的情緒緊張，會導致交感神經的持續興奮，從而導致免疫下降，當機體遭遇惡劣自然環境時，機體容易出現慢性炎癥，遷延不愈，容易導致類風濕關節炎的發生。 3.現代醫學認為類風濕關節炎的主要病因是免疫紊亂，而沒有對免疫紊亂的原因進行深入的探討，從傳統中醫的理論看類風濕關節炎的發病原因，主要與外感風寒濕邪和長期的精神情緒失調有關，二者均導致局部的氣血不足，炎癥反應持續，修復緩慢，所以治療類風濕關節炎，中醫用藥，不僅有附子、烏頭、細辛、桂枝等溫陽散寒祛濕的藥物，還有防風、防己、羌活、獨活、麻黃等“風藥”，“風藥”不僅可以祛風除濕，還有調節人體氣機，調節情緒的緊張狀態的作用。 類風濕關節炎發病機制示意圖： 二.從六經辯證看類風濕關節炎的發病過程和治療處方 1.類風濕關節炎前驅期癥狀在太陽，治療以麻黃杏仁薏苡甘草湯和防己黃芪湯為代表。 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十一條：病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。 麻黃杏仁薏苡甘草湯方 麻黃（去節）半兩 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒） 右銼麻豆大，每服四錢匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風。 麻黃杏仁薏苡甘草湯方，從組成上看是麻黃湯去桂枝加薏苡仁，如條文所述“病者一身盡疼”、“發熱，日晡所劇者”與類風濕關節炎前驅期癥狀相符。 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十二條：風濕，脈浮身重、汗出惡風者，防己黃芪湯主之。 防已黃芪湯方 防己一兩 甘草半兩（炒） 白術七錢半 黃芪一兩一分（去蘆） 右銼麻豆大，每抄五錢匕，生姜四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩；胃中不和者加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者加細辛三分。服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。
從防已黃芪湯條文可知，脈浮為在表，汗出惡風為表虛，可以歸納為“太陽傷寒表虛證”。 類風濕性關節炎多以緩慢隱匿的方式起病，在出現明顯關節癥狀前可有數周低熱，少數患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后出現典型關節癥狀，現代醫學對類風濕性關節炎前驅期癥狀的描述與麻黃杏仁薏苡甘草湯和防已黃芪湯條文描述相符。 2.類風濕關節炎在急性發作期可有高熱持續，關節腫痛，甚則引起系統性血管炎，出現 生命危險，定位在陽明，治療方劑以白虎加桂枝湯方。 《金匱要略·瘧病脈證并治第四》第四條：溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。 白虎加桂枝湯方 知母六兩 甘草二兩（炙） 石膏一斤 粳米二合 桂（去皮）三兩 右銼，每五錢，水一盞半，煎至八分，去滓，溫服，汗出愈。 如上條文所述，“身無寒但熱”是陽明病的特點，類風濕關節炎急性期以高熱，關節腫痛，炎癥反應劇烈為特點，可歸納為“陽明經病”， 《李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》有“風濕熱痹”驗案兩則，皆以大劑量生石膏取效，由此可知類風濕關節炎在急性期出現高熱持續，煩渴，關節紅腫熱痛，可用陽明病之治法。 3、類風濕關節炎在發病過程中可伴消化道癥狀，可歸納為少陽證，常用柴胡桂枝湯治療 《傷寒論》第146條：傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 桂枝（去皮 ）黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩，半夏二合半（洗） 芍藥一兩半 大棗六枚（擘） 生姜一兩半（切 ）柴胡四兩 右九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云，人參湯作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復如柴胡法。今用人參作半劑。 在類風濕關節炎發病過程中，患者可有上腹部不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，與柴胡桂枝湯證相符，可以用柴胡桂枝湯治療。出現消化道癥狀主要是因為感染導致交感—腎上腺髓質系統興奮，抑制消化道的蠕動。 4.、類風濕關節炎在發展過程中，可見太陰證，主要表現為身體肌肉疼痛，太陰寒證治療以桂枝附子湯和白術附子湯為主；太陰濕證以加味三仁湯為主。 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第 二十三條：傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。 桂枝附子湯方 桂枝四兩（去皮） 生姜三兩（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 白術附子湯方 白術二兩 附子一枚半（炮去皮） 甘草一兩（炙） 生姜一兩半（切）大棗六枚 右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳。 加味三仁湯方： 桃仁10g 杏仁10g 生薏苡仁30g 生白術30g 茯苓30g 生半夏30 廣藿香30 佩蘭30 白蔻仁30 滑石30 厚樸30 桂枝附子湯和白術附子湯定位在太陰，“身體疼煩”與甘草附子湯之“骨節疼煩”相對照，前者疼煩在肌肉，后者疼煩在關節。脈象“浮虛而澀”與太陰病相符。 5.類風濕關節炎全身性癥狀消失，局限為關節疼痛，可歸納為在少陰病，治以甘草附子湯。 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第二十四 條：風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 甘草附子湯方 甘草二兩（炙） 白術二兩 附子二枚（炮擊皮） 桂枝四兩（去皮） 右四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服，初服得微汗則解。能食，汗出復煩者，服五合。恐一升多者，取六七合為妙。 如甘草附子湯條文所述“骨結疼煩，掣痛不得伸屈”，“汗出短氣，小便不利，惡風，身微腫”，為腎陽虛衰之少陰證，所以定位為少陰。傳統中醫認為脾主肉，腎主骨節，疼痛在肌肉還是骨節是有區別的，疼痛在身體肌肉是全身性癥狀，是由于細胞因子和免疫復合物入血造成的全身性癥狀，疼痛在關節是全身性癥狀消失后，類風濕關節的局部癥狀凸顯。 6.類風濕關節炎發展至關節畸形、骨破壞，甚則出現嚴重并發癥，可歸納為厥陰病，治療以桂枝芍藥知母湯和烏頭湯為主。 《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》第 八條：諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。 桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮） 右九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。 《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》第 十條：病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。 烏頭湯方 治腳氣疼痛，不可屈伸。 麻黃 芍藥 黃芪各三兩 甘草（炙） 川烏五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭） 右五味，上四味，以水三升，煮取一升，去滓，內蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。 類風濕關節炎反復發作，遷延不愈，多停留在厥陰經，桂枝芍藥知母湯和烏頭湯是最常用的治療類風濕關節炎的處方。 類風濕關節炎厥陰病階段痰濕淤血凝聚，沉積關節，出現骨破壞、關節畸形，往往伴有并發癥，如間質性肺炎，風濕性心臟病等。桂枝芍藥知母湯證為厥陰寒熱錯雜證，烏頭湯為厥陰寒化證，從桂枝芍藥知母湯證到烏頭湯證是遞進關系，體現了疾病的發展層次。 對類風濕性關節炎的六經辯證如下圖：  ? 結論： 1、 根據類風濕關節炎的臨床表現，《傷寒雜病論》中稱之為“風濕”“歷節” 2、 類風濕關節炎的主要發病機制是風寒濕邪侵襲和情志緊張的共同作用，二者都可以造成局部的神經、血管緊張，導致免疫系統紊亂，無論是風寒濕邪的侵襲，還是情志問題，導致的病理變化都是局部的神經、血管的不活躍狀態，免疫紊亂隨之出現。 3、 現代醫學將類風濕關節炎分為“前驅期”、“急性期”、“緩解期”，從發病的全過程看，前驅期和急性期有“發熱”、“身疼痛”“消化道癥狀”等全身性癥狀，多集中在六經的“太陽、少陽、陽明、太陰”；緩解期，全身性癥狀消失，主要為關節疼痛、關節骨破壞、關節畸形，可歸納為“少陰病”和“厥陰病” 4、 《中醫內科學》將類風濕關節炎分為“風寒濕痹”、“風濕熱痹”、“痰瘀痹阻證”“肝腎兩虛證”，四個證型，并不能客觀反映類風濕關節炎的發病過程，“風寒、風熱”是指外界邪氣的侵襲，“痰濕淤血”是疾病發展過程中的病理產物，具體到類風濕關節炎是指免疫復合物的沉積，血管翳的形成，“肝腎兩虛”是指機體的體征和狀態，六經辯證描述的是疾病發生發展過程中的病理生理應答，類風濕性關節炎在“前驅期”和“急性期”全身性癥狀明顯，主要原因是自身面紊亂導致的感染和炎癥反應，從“太陽”、“少陽”、“陽明”去治療，可快前驅期和急性期的全身性癥狀，雖然類風濕關節炎并不一定能痊愈，但是在“前驅期”和“急性期”的主要矛盾是全身性癥狀。 5、 類風濕關節炎反復發作，遷延不愈，最后主要停留在“少陰”和“厥陰”，現代醫學表明類風濕關節的主要病因是免疫紊亂，六經的少陰病和厥陰病與現代醫學相對照，與神經-內分泌-免疫網絡紊亂相關，“痰濕淤血”是類風濕關節炎發展過程中的病理產物，并不是致病因素，所以在類風濕關節炎“少陰”和“厥陰”階段主要是調節神經-內分泌-免疫網絡紊亂。 6、 站在六經辯證的角度看類風濕關節炎，可以看到疾病發生發展的全過程，甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯治療類風濕關節炎是常見的，但是在類風濕關節炎前驅期和急性期，主要矛盾集中在全身性癥狀，麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃芪湯、白虎桂枝湯、柴胡桂枝湯是對癥治療之方。
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