“痹證”治療三步法

分享一則福建省武平縣中醫院骨傷科劉敬林的心得：

中醫痹證相當于西醫的風濕病，近幾年來，隨著老齡人口的增加，患者愈來愈多。余老治療痹證四十余載，結合臨床與家傳經驗，提出以下看法。

中醫痹證的病因，歷來都是以《內經·痹論》“風寒濕之氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹”作為痹證病因三要素。余老認為目前痹證患者的臨床表現與以前的不同，隨著人們生活條件的改善，飲食結構的改變，食品中高蛋白、高脂肪、高熱量等成分增多，發胖者居多，體質也隨之改變，再加上氣候變化、居室、工作環境的改變，臨床癥狀也發生改變。現在單純的脾腎陽虛痹證少見，一般都是脾陽虛加濕熱、脾腎陽虛與肝腎陰虛同見、脾胃濕熱、肝腎陰虛、陰虛血瘀等證型較為常見。《內經》中有皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹之稱。又《素問·長刺節論》“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕”“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。根據這些痹證的特點，其臨床癥狀主要表現為：一是局部疼痛或游走性疼痛；二是局部關節腫脹或重著，引起關節肢體功能障礙，屈伸不利。因此余老提出治療痹證首先是止痛和恢復關節功能，其次是調理氣血，恢復經脈之順暢；第三是補虛，滋養臟腑之精血，以鞏固療效。

1、溫經活血止痛是治療痹證第一要法

痹證的成因以寒濕二邪為常見，引起的病變又是以“寒邪凝澀”、“經脈閉阻”為主，癥狀是以肌肉、關節、筋節等的酸脹、疼痛為主，若日久積深，寒濕與痰瘀凝滯于末梢關節或踝、髖、趾等處形成有形之物，呈梭形腫大之改變。痹證若以關節、肌肉疼痛為主或腫脹酸軟功能受限，不論其兼證的偏寒、偏熱，在臨床中都有一個特點：得熱則痛減，得熱則舒，遇冷痛劇。因此中醫辨證論治上都是以溫經止痛、溫通行滯、溫通滲濕為主，即以《金匱要略》烏頭湯為主方，再結合偏寒、偏熱、偏濕、偏瘀而加減。

2、調理氣血是治療痹證的第二步

余老認為導致痹證的根源是“本虛”，其癥狀表現為“標實”。風、寒、濕之氣所以能深入經脈筋骨、甚至臟腑，是人體氣血虛損所導致。故《內經》說“諸痹不已，亦益內也”，其疼痛、腫脹甚至麻木僵硬皆為“標實”的表現。我們在治療上多以止痛為先，第二步則是在疼痛的基礎上，采用標本兼顧的治法，這是鞏固療效的關鍵。很多病人不了解這一點，當疼痛緩解后即停藥，結果不久又因外感、勞累等因素引起疼痛復發。實際上第二步調理氣血很重要，即把止痛藥和調理氣血藥結合起來，一般可繼續服藥3—6月，待疼痛、腫脹基本消失，舌苔轉薄、口中和方可用補。

3、補虛是治療痹證的根本

余老指出張景岳“諸痹皆在陰分，亦總由真陰衰弱、精血虧損，故三氣得以乘之而為諸癥”“是以治痹之法，宜峻補真陰，使氣血流行則寒邪隨去，如過用風濕痰滯等藥再傷陰氣，必反增其病矣”，強調痹證“本虛”的一面。在治療風寒濕痹時，往往多用溫經活血、溫陽通絡、溫化寒濕之藥，這些藥確實能治療痹證，但易耗傷陰津，故后期臨床多見陰虛液衰，精血不足之象，所以強調要以峻補真陰之品以使氣血流行，則虛熱自退而疼痛解，此乃治本之法。

因此余老認為治療痹證時應三步走，初期止痛，用藥偏于辛溫，不如此則不能止痛；中期則溫通與調理氣血并行；后期則以補虛收功。三者是可分而不可離，不能截然分開，是互相聯系，但又各有側重，不可偏執。

【指導老師國家級名老中醫余慶陽批閱意見】

一、中醫痹證含義

中醫之痹證，眾人多以為是風寒濕三邪導致的痹證，此乃《素問·痹論篇第四十三》首創。其實經二千余年的發展，中醫痹證含義已大大拓展。可有廣義和狹義之分。

1、狹義痹病（風寒濕痹）

特指風寒濕三氣導致的痹病。

診斷狹義痹病應注意兩點，其一，風寒濕邪所發揮的作用可各有輕重，但均同時遭受這3種病邪侵害；其二，其他各種原因導致疾病的作用可各有不同，但應存在風寒濕邪的參與。

2、廣義之痹

指無明顯風寒濕邪參與，其他各種原因（包括邪盛、正虛、氣機失調等）導致氣血痹阻不通而引起的痹病。

二、中醫痹證病因病機

痹證的發生，主要由風、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲人體，引起氣血運行不暢，經絡阻滯；或病久痰濁瘀血，阻于經隧，深入關節筋脈。一般多以正氣虛衰為內因；風寒濕熱之邪為外因。

1、感受六淫之邪：正氣虛損，衛氣不固，腠理空疏，或肝腎不足，氣血虧虛，六淫之邪乘虛而入，侵襲肢體關節肌肉，使經脈閉阻不通，而發痹病。素有蓄熱，復感風寒濕邪，寒從熱化，為熱痹。

2、飲食所傷：恣食甘肥厚膩或酒熱海腥發物，導致脾運失健，濕熱痰濁內生成痹。

3、七情致瘀：以怒、思為多。怒則氣逆，思則氣結，兩者均致氣機運行失和，郁滯不通。“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”瘀血既成，阻滯脈絡，而發痹病。

4、跌仆外傷：外傷日久不愈，或失治，血瘀久積不散，損及肢體筋脈，氣血經脈痹阻，演變為痹證。

三、中醫痹證治療原則

因風寒濕熱之邪通常是引起本病的外在因素，所以祛風、散寒、除濕、清熱等是痹病常用的治則。由于正氣虛是引起本病的內在因素，因此，和營衛、健脾胃、養氣血、補肝腎也是主要治療原則。因此，行痹還應結合養血，痛痹結合溫陽，著痹結合補脾。

痹證以疼痛為主要表現，其病機是氣血阻閉不通，不通則痛，所以通經絡是各種痹病的通治之法。

罹病日久，氣血周流不暢，而致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結，與外邪相合，阻閉經絡，深入骨骱，膠結難愈，因而化痰軟堅，活血化瘀就成為痹病夾痰夾瘀時常用的輔助治療。

因此，中醫治痹，并不簡單分三步，其表現是錯綜復雜，相互交織，寒熱錯雜，虛實夾雜，只能在遵循大法基礎上，因人、因時、因質、因證靈活處方。