怎樣理解國醫大師李士懋“平脈辨證”?看完本文就有答案

《素問·方盛衰論》曰:“診有十度，度人脈，度臟，度肉，度筋，(度腑) 度俞，度陰陽氣盡，度民，君，卿。”強調診病必先診脈。從中醫本源來說，“平脈”是“辨證”的主要依據。《尚書·洪范》:“王道平平。”孔傳:平平，“言辨治。”孔穎達疏《詩·小雅·采款》亦曰:“平、辨義通。”考古學有“平章學術，考鏡源流”之說。其中“平章”即“辨章”。故“平脈”可以理解為“辨證”。

而脈診有著悠久的歷史，《難經》弘揚“獨取寸口”脈法，東漢.張仲景確立了“平脈辨證”的原則，西晉. 王叔和著《脈經》確立了24種脈象，明.張景岳《景岳全書》對脈神、正脈十六部、脈之常變、脈之順逆與叢舍等論述，李時珍《濱湖脈學》提出27脈。李士懋教授在臨診時注重四診合參，尤重脈診。他在《脈學心悟》中曾說“望、聞、問、切只是診斷過程中運用的順序，而不是重要性的先后排列??若論四診的重要性，當以脈診為主”。“脈診，在疾病的診斷過程中起著決定性的作用，若用數字來估量，大約可占50% -90% ”。《脈學心悟》中提出“中醫的一個完整診斷，有三個要素：一是病性，二是病位，三是程度。這三個要素可概括為“三定”，即定性、定位、定量。”因此，診斷的正確與否，需要臨床效果為實踐，在此基礎上，脈診是尤為重要的，甚至是至關重要的關鍵一步。

李士懋教授的平脈辨證，重視理論基礎，只有在中醫理論指導下的辨證論治才能稱之為中醫。中醫理論是 《內經》《難經》《傷寒》《金匱》中的經典理論。脫離了這些理論的指導，就不能稱之為中醫了。才能胸有全局的全面分析患者病情，四診合參，同時從脈象上找問題，尋答案。李教授還強調“脈無假說”，即脈斷然無假，不存在舍脈從證、舍證從脈的問題，出現分歧，只是醫者認識方法的問題。張仲景提出“觀其脈證、知犯何逆，隨證治之”，則強調了證依脈定，法隨證立，方依法出的特點，體現了脈是辨證論治的靈魂，證是平脈辨證的核心。李教授認為，平脈析獨就是醫者在平脈辨證的觀念指導下，充分重視脈診，利用脈診所得的信息，對脈象進行整體和局部的雙向分析，進而分析出疾病的性質、病位、病勢等，從而指導臨床治療用藥的一種思維方式。

李士懋教授以脈診為綱，平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，以脈定證。《傷寒雜病論·序》中言: “感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。”其重點強調了“平脈辨證”。

例如一男子，頭暈項強，兩太陽穴處脹，胸悶，余無明顯不適。脈沉弦拘緊，舌暗紅苔白，唇紫暗。中醫診斷：眩暈；證屬：寒凝脈痙。對于眩暈脈沉弦拘緊的脈象，一般多本虛標實為患，多以鎮肝熄風、滋陰潛陽治療，而李教授不循常法，據平脈辨證之理分析病情變化。張景岳認為：“虛實之要，莫逃乎脈”。《素問·舉痛論》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”。寒主收引凝泣，血脈不暢，則脈之應指沉弦拘緊，其為陰寒郁閉凝澀之理明矣。脈之見沉弦拘緊泣滯，逆襲李教授謂之痙脈。沉主氣，邪實者，阻遏氣機，氣血不能暢達以充盈鼓蕩脈道，脈雖沉，然必沉而有力；陽虛者，無力激揚氣血，脈亦沉，然必沉而無力。拘緊則為寒邪賊寇束縛正氣之象，分析所得，一個寒凝脈痙的獨處之邪明矣。以脈解癥，其頭暈項強、胸悶者，俱為寒邪束縛氣血運行。以脈解舌，患者舌質暗紅為受拘之脈道不利，血行滯澀之象，苔白則為陽氣不足，無力化熱之征，故而綜合分析認為患者為寒凝脈痙無疑。

李士懋教授以“謹守病機”為核心的辯證論治，在辯證中首分虛實，虛實之分，以脈之沉取有力無力為據。雖然“辨證論治”已是中醫人事看病診治只是的準則，但在具體運用之中，很多人的辯證并非“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而是“內外婦兒，各科疾病，按病分型”。而他謹遵“辨證論治”對單純病機給出了辯析指征，也對病機組合——具體方證給出了辯析指征。大致包括：

實證類（陽氣盛、陰津血盛）、虛證類（陽氣虛、陰津血虛）；表證（太陽病）、里證（陽明病、太陰病、少陰病）、半表半里證（少陽病，如小柴胡湯證）、虛實錯雜類（厥陰病之虛實錯雜、寒熱錯雜，如烏梅丸證）。

比如，實寒證的指征為：“一是脈沉弦拘緊；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權重劃分，脈沉弦拘緊占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他舌征、體征、癥狀，可占5%。”

比如，小柴胡湯證的應用指征：1、非必七癥（口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔）皆具。七癥中，最具特征意義的癥狀，依次排序為脈弦，胸脅苦滿，往來寒熱，嘔吐，不欲飲食。2.熱型非必寒熱往來，亦可見發熱、潮熱。3.小柴胡湯證若兼表熱，或三陽合病，以少陽證為主者，可予小柴胡湯統治。4.其脈當弦，或兼細、沉、緊。因少陽病性質半陰半陽、半虛半實，故其弦必不勁，當弦而按之減。

比如，烏梅丸的應用指征：一是脈弦不任重按或弦而無力，肝脈弦，無力乃陽氣不足；二是出現肝病的癥狀，兩脅脹痛，肝經所循部位的脹痛，如胸悶，少腹痛，腿痛，頭痛，冠心病心絞痛的心前區痛，寒熱錯雜，精神不振，懈怠無力，轉筋，痙攣，頭痛，吐利，胃脘痛，經行腹痛等等，見一二癥，又有脈弦無力，即可用烏梅丸加減治之。

平脈辨證思辨體系的核心是平脈，平脈的目的是證。證，是一個疾病發展過程中某一階段的病理總和，也是論治疾病的依據。李士懋教授認為一個證的完整診斷，要有四個要素即病性、病位、疾病的程度和疾病發展變化的趨勢。李士懋教授簡稱曰:“四定”，即定性、定位、定量和定勢。而在明確診斷的過程中，脈診起著非常重要的甚至是決定性的作用。

總之，李教授在臨床上根據平脈析獨這條主線，平脈辨證，脈是辨證論治體系的靈魂，證是平脈辨證思辨體系的核心；李士懋教授認為“平脈辨證”在中醫學思辨體系中處于的靈魂和核心地位，是中醫學生生不息、興盛發展的源頭和內在動力。因此，我們要熟讀經典，在經典理論，中醫理論基礎的作用下去認識疾病的病機、病因，以脈辨證，以脈組方。