傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（64）——少陽(yáng)病方證條文

傷寒101：傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

【注】：“傷寒中風(fēng)”，不是傷寒后又變成中風(fēng)。題首“傷寒”是仲景廣論，這條談太陽(yáng)病不論傷寒中風(fēng)，若現(xiàn)96條小柴胡湯四證之一，即處以小柴胡湯，不必諸證悉俱。而諸證中之尤確者，胸脅苦滿也。

這條分二段，第一段從“傷寒中風(fēng)”到是“不必悉具”，說(shuō)的就是上面解釋的意思。但需要補(bǔ)充一些。若現(xiàn)379之“嘔而發(fā)熱”或金匱·黃疸病21之“諸黃，腹痛而嘔”者，亦為小柴胡湯確證，不可不知。所以，379和金匱·黃疸病21兩條是101條的補(bǔ)充。

第二段，小柴胡湯證不可下，如果誤下后柴胡證仍在，還可以續(xù)用小柴胡湯。不過(guò)用了柴胡湯后會(huì)有暝眩，先打寒戰(zhàn)，繼發(fā)熱汗出，也就是“戰(zhàn)汗”，出一身汗，病就好了。這是因?yàn)榍懊娴恼`下造成體虛之故。熱在表的汗“翕翕”，“蒸蒸而振、發(fā)熱汗出”者，是熱在里。有人據(jù)此以為柴胡湯發(fā)汗，其實(shí)不是。

傷寒103：太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

【注】：太陽(yáng)病十余日，暗示已經(jīng)傳入少陽(yáng)，本當(dāng)服用小柴胡，醫(yī)反二三誤下之，又四五日后，若柴胡證仍在，根據(jù)101條還可以與小柴胡湯，有作解的可能，但如果服藥后嘔吐不止，心下（胃）急迫（不通暢、緊），并有稍許的煩，說(shuō)明病由于誤下，由半表半里并于里，變成了少陽(yáng)陽(yáng)明并病的大柴胡證，應(yīng)該再服大柴胡湯來(lái)繼續(xù)治療。

小柴胡湯證的嘔和大柴胡湯的嘔的區(qū)別：小柴胡湯的嘔是熱激動(dòng)飲之故。大柴胡湯的嘔更復(fù)雜，既有與小柴胡湯相同原因，還有里實(shí)心下痞塞不通，氣不得下行而上攻之嘔，這時(shí)光用半夏、生姜不行，還得用枳實(shí)、大黃導(dǎo)氣下行（包括通大便），嘔才能除。

邪實(shí)不用補(bǔ)，故大柴胡無(wú)人參。因嘔得厲害，故生姜加量。因心下急，故用枳實(shí)、芍藥（芍藥也有緩下作用）。沒(méi)大黃的大柴胡湯是不對(duì)的。大柴胡證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病。

枳實(shí)：

《別錄》：味酸，微寒，無(wú)毒。主除胸脅淡癖逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿、心下急、痞痛、逆氣脅風(fēng)痛，安胃氣、止溏泄，明目。

《本經(jīng)》：味苦，寒。主大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止利，長(zhǎng)肌肉，利五臟，益氣輕身。

傷寒104：傷寒十三日不解，胸協(xié)滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

【注】：得太陽(yáng)病十三日（大約之?dāng)?shù)），出現(xiàn)胸脅滿而嘔，這是由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)的柴胡證，日晡所發(fā)潮熱，是陽(yáng)明病，日晡就是申酉時(shí)，胃里頭要是實(shí)，熱結(jié)于里，常在日晡的時(shí)候特別發(fā)熱，潮熱，就是蒸蒸發(fā)熱，其熱洶涌，結(jié)合這二個(gè)癥狀看，是少陽(yáng)陽(yáng)明并病，大柴胡湯證。“此本柴胡證”指大柴胡湯言，“下之”就是指用大柴胡湯，而不是承氣湯。另外還有微微下利，也屬于熱利。

用了大柴胡后，本以為下利止，反而利不止，這才判斷前面有別的醫(yī)生用了丸藥（一般指用了巴豆）誤下，造成里虛之故。其潮熱者，表明胃腸之實(shí)熱也。“潮熱者，實(shí)也”五字應(yīng)接在“日晡所發(fā)潮熱”后面，這是倒裝句。現(xiàn)在弄清楚原委，接下來(lái)怎么辦？目前外（相對(duì)于陽(yáng)明里實(shí)）尚有少陽(yáng)證，先宜小柴胡解外（即解少陽(yáng)），復(fù)以柴胡加芒硝湯清其里熱。柴胡加芒硝湯比大柴胡湯力量小，重點(diǎn)在清熱和胃，由于前面已用過(guò)丸藥誤下，傷了正氣，所以不用大柴胡了。柴胡加芒硝湯中柴胡的用量?jī)H為大、小柴胡湯的三分之一。用芒硝而不用攻下力量更大的大黃，更偏于清腸胃之熱。

胃家實(shí)是實(shí)、滿、脹，如果熱不甚不用芒硝，有潮熱非用芒硝不可。芒硝與石膏都是寒藥，都解熱，大黃也去熱，但是解熱的力量芒硝更大。柴胡加芒硝湯證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病。

傷寒143：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸協(xié)下滿如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。

傷寒144：婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。

傷寒145：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。

【注】：這幾條都是婦人熱入血室（子宮）。但情況不同，放一起比較。

143條是太陽(yáng)病開始發(fā)熱惡寒，在八九天的時(shí)候來(lái)月經(jīng)了，外表的邪熱，乘子宮之虛而入血室?！盁岢}遲身涼”，表證沒(méi)有了，熱都陷入血室了。胸協(xié)滿，這是現(xiàn)柴胡證了?！叭缃Y(jié)胸狀”，謂自心下至少腹硬滿而痛。還有譫語(yǔ)，乃熱邪侵及頭腦。雖然熱入血室于下，但是證侯的反應(yīng)在上面胸協(xié)滿、如結(jié)胸狀。提出的針刺治療方法是，“當(dāng)刺期門”。如果服藥，當(dāng)然是小柴胡湯。后世醫(yī)家通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，若單與小柴胡湯不如刺期門來(lái)得捷效。但若與小柴胡湯合桂枝茯苓丸，或小柴胡湯合桂枝茯苓丸加大黃，或小柴胡加石膏湯合桂枝茯苓丸，或小柴胡加石膏湯合桂枝茯苓丸加大黃，反而服藥比刺期門捷效。錢乙（時(shí)方之祖，最先嘗試改變仲景方者）認(rèn)為，治熱入血室，小柴胡湯應(yīng)加牛膝、桃仁、丹皮、姜、桂、酒治大黃，人參亦當(dāng)去。但此說(shuō)并不如上述諸合方。

144條談太陽(yáng)病七八天的時(shí)候，發(fā)熱惡寒沒(méi)有了，但續(xù)得寒熱往來(lái)，發(fā)作有時(shí)如瘧，也就是現(xiàn)少陽(yáng)小柴胡證了。以前來(lái)的月經(jīng)在這時(shí)也停了，這也是熱入血室，血與熱結(jié)了。當(dāng)然也適合用143條所述諸方治療。

經(jīng)水適斷，則血室空虛，血結(jié)而不泄，與經(jīng)水適來(lái)者，有血虛、血實(shí)之分。因此，熱入血室之運(yùn)用小柴胡湯，也可以考慮當(dāng)分開處理，用合方，一種用治貧血的祛瘀劑，另一種用不考慮貧血的祛瘀劑。經(jīng)水適斷者改用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，或小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散加地黃，可能更好。僅僅用小柴胡湯加地黃治貧血而成的煩熱當(dāng)然有效，但是它卻不治熱入血室，所以要合當(dāng)歸芍藥散或者桂枝茯苓丸。有人說(shuō)熱入血室渴者去半夏加花粉（即小柴胡去半夏加栝樓湯），但本病之渴還不如加石膏。劉完素認(rèn)為若熱盛用增損柴胡湯（即小柴胡加石膏、知母、黃芪），但也不如單加石膏。還有人建議破血逐瘀加點(diǎn)桃仁、紅花、牡丹皮、犀角等味，亦屬后世龐雜之舉，不如直接用經(jīng)方，柴胡湯合桂枝茯苓丸或當(dāng)歸芍藥散。

145條外感初作，正趕上月經(jīng)來(lái)，如果經(jīng)脈不結(jié)，邪就會(huì)隨血而去，如果邪不去，發(fā)生證侯了，夜晚說(shuō)胡話，白天則清醒，但沒(méi)有胸協(xié)滿等證侯，經(jīng)水也正常，這種情況無(wú)需治療，可以自愈。不過(guò)這需要以月經(jīng)通順為前提，若不通順者，當(dāng)參考143、144條之治。瘀血證往往夜晚癥狀重，這是個(gè)經(jīng)驗(yàn)。還有瘀血證口干往往漱下口即可，這也是辨別經(jīng)驗(yàn)。