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Pilon作為最復雜的踝關節骨折，一直是臨床中的難點和重點 今天小編跟大家聊一聊pilon的細節 pilon相關解剖脛骨遠端的關節面是不規則形狀的矩形，并與距骨的穹頂連接。表面前寬后窄，并且在冠狀和矢狀平面上都是凹的。脛骨表面與內踝關節表面，約90度到的角度，并連續延伸到脛骨遠端約1.5cm。遠端腓骨的內側面也與距骨的外側面相關聯，以完成踝部踝穴。所以，為什么我們固定踝關節的時候要背伸到90度？因為這個時候踝關節最穩定！ 脛骨遠端的關節面。注意與踝部的關節。 A，關節面應在整個關節中等距（箭頭）。B，腓骨與遠端脛骨（1）和后踝（2）關節。 C和D，正側位腿的中軸（紅線）穿過穹頂的中心和距骨。 對于術后片子，我們一定要進行評估，看看腓骨到底有沒有解剖復位，距骨有沒有外移，踝關節骨折很注重這點，pilon也不例外。 那篇著名的文獻：距骨外移1mm，接觸面積減少42% Pilon損傷機制許多作者推測了pilon損傷的機制。首先要注意的是，腳在撞擊時的位置是對骨折的形態是至關重要的因素。 Rüedi 和Trojan對此機制進行了擴展。Rüedi是第一個詳細描述軸向載荷與腳的位置相結合的損傷機制。如果將垂直壓縮力施加到中立位的足，則發生中央凹陷，而如果足部背屈或足跖曲，則骨折分別導致前踝或后踝損傷。除軸向載荷外，還可以產生額外的力，使每個骨折具有自己的特點，包括彎曲力，旋轉力和剪切力。這些骨折也因其損傷能量而異，從高能量損傷（機動車事故）到低能量損傷（簡單跌落）。損傷能量越高，粉碎，移位和軟骨損傷的可能性越大。 根據B?hler的損傷機制是軸向載荷加上撞擊時腳的位置的組合。A，跖屈受傷。B，背屈受傷。 B?hlerL：Die Technik der Knochenbruchbehandlung， ed 13，Vienna，1951，Maudrich。 損傷的機制和程度決定了骨折模式和pilon骨折的治療方法。來自軸向壓縮機制的沖擊將關節表面向近端驅動到干骺端，伴隨著相關的干骺端粉碎。通常存在相關的腓骨骨折。低能量的扭轉損傷導致較少的關節粉碎和較大的骨折塊，通常與軟骨下骨保持連續性。一些研究也證明了軸向損傷中橫斷位CT的Y形圖案的三個主要碎片（前，后和內側）的形態。脛骨遠端的韌帶附著有助于預測骨折模式。下脛腓前韌帶（AITFL）附著于前部或Chaput結節; 下脛腓后韌帶（PITFL）附著于后部或Volkmann結節; 三角韌帶附著在內踝骨塊上。在沒有這種典型的Y形圖案的情況下其骨折的移位可以提示相關韌帶斷裂。 開放性骨折包括約20％的pilon骨折。高能量損傷通常也與嚴重的軟組織破壞有關，這可能是傷口并發癥和深部感染的主要危險因素。然而，軟組織損傷的程度并不總是與骨折粉碎的程度相關。 病史與評估高能量pilon骨折的患者也可能出現多系統創傷和其他危及生命的傷害。初步評估和復蘇應遵循高級創傷生命支持（ATLS）指南，并從初級調查的ABC開始。一旦患者穩定下來，就需要進行徹底的病史和二次檢查，以確定損傷機制和其他潛在的傷害。對于pilon骨折，仔細檢查患者的下肢可以進一步提供關于軟組織損傷程度的信息。高能量損傷可能有明顯下肢畸形和開放性傷口; 然而，較低的能量扭轉傷害可能更難以檢測。較大的瘀傷，腫脹，踝部皮膚起水泡應引起臨床上對骨折的懷疑。開放性骨折伴有嚴重的軟組織缺損或擠壓傷時會有截肢的風險。以下是閉合骨折軟組織損傷的Tscherne分類定義的等級：
Gustillo-Anderson系統用于分類開放的pilon骨折。 詳細的神經血管檢查以及筋膜間室綜合征的評估對于pilon骨折的評估至關重要。詳細的神經血管檢查包括檢查脛后足和足背動脈脈搏，評估脛骨，腓淺，腓深，腓腸神經和隱神經分布的感覺，評估踝關節背屈和跖屈以及屈曲和伸展的運動功能。 Ruedi和Allgower于1968年首次發表了他們的手術技術和早期治療pilon骨折的結果，為規范治療Pilon骨折提供了關鍵的大綱。他們提出了一種四階段手術方法，以優化解剖復位和穩定pilon骨折。 1.需要恢復腓骨長度以重建外側柱，這有助于減少脛骨骨折的復位。 2.要求解剖恢復脛骨遠端的關節面，這通常類似于嚴重粉碎的拼圖游戲。Ruedi和Allgower建議使用距骨作為模板來重建脛骨。 3.使用自體骨移植來填充任何干骺端骨缺損。其目的是防止遠端關節表面塌陷或下沉。 4.將支撐鋼板放置在脛骨的遠側面上。 骨秘籍再次總結了一些實用切重要的原則和技巧！ 重要原則：
脛骨重建的要點：在幾乎所有情況下處理粉碎性pilon骨折時，必須首先重新定位關節面所在平面。關節表面復位不良會導致創傷后關節炎的快速進展。如果首先處理干骺端部分，即使是干骺端的1毫米偏移也會在關節面的處理時中轉變為幾毫米的偏離。如果粉碎，關節表面的游離碎片失去其內在穩定性。此外，如果存在完整的關鍵的軟組織（韌帶，關節囊或骨膜）可以起到一些幫助的作用，復位時需要注意，盡量不要破壞。 因此，為了獲得關節的最大可視化重建，需要注意保持韌帶完整的概念。這一概念背后的基本原理是，軟組織的張力有助于外科醫生間接復位骨折。可以通過使用跨踝關節的外部固定器或股骨牽引器在遠端脛骨中實現。應首先重建關節面，并使用多個克氏針和螺釘暫時穩定。最初用克氏針可以將松散的中央碎片固定到后部碎片，并且可以使用生物可吸收的克氏針針暫時穩定。這種治療方法依賴于穩定的后的支撐鋼板，以“從后到前”的方式在解剖學上復位關節面的其余部分。 復雜pilon骨折的復位和內固定。 A和B，腓骨鋼板和跨關節外架的應用。注意關節面的壓縮（箭頭）。 C，前內側切口。注意脛前肌腱（黑色箭頭）和脛骨干骨折（白色箭頭）。 D，關節面的復位。 E，使用克氏針復位，然后使用螺釘固定。 F應用中和鋼板。 G和H，術后軸和關節面的前后位X線片和側位X線片。 一旦關節面重建后，應主要注意干骺端的交界處。當復位長骨骨折時，力線的對齊是主要的功能要求。與關節復位相反，干骺端重建的目標較少依賴于解剖復位，更多依賴于恢復足夠的長度和旋轉以及力線的對齊。這也可以通過使用外架或股骨牽引器來實現。 鋼板的置放原則：鎖定鋼板可以放置在內側，前側或外，所選擇的板和其位置將基于骨折形態來確定。但是，應遵循原則。不能使用外側切口置放內側板，反之亦然。因此，如果骨折不穩定，前干骺端皮質缺損，可以選擇前路或外側入路，建議使用前方或外側板。如果骨折在內側或外側干骺端皮質太粉碎，使用內側或前側切口，應用標準內側板作為支撐。鋼板主要是作為支撐作用。 具體病例手術技術舉例與細節12步1. 顯露關鍵骨塊 ！通過外旋轉內踝骨片并通過施加牽引，可以看到粉碎的中央關面。 2. 別著急復位！先找標兵！在確定所有粉碎塊后，通過沒移位的后外側骨塊作為pilon關節復位的關鍵來進行復位。如果后外側骨塊移位，應考慮通過使用后外側切口來穩定這種情況。如果脛腓前韌帶和脛腓后韌帶是完整的，那么復位腓骨后，則該骨塊應該處于解剖位置。 3. 臨時固定 使用克氏針將關節面拼接在一起，盡量完成拼圖游戲，通過在兩個或三個較大的片段之間楔入可以復位的小片段。當表面重建后，暫時固定內踝。
4. 透視在透視中得到較好的正位，側位，并在需要時透視踝穴位。進行復位效果的評價和分析。
5. 關節面--干骺端一旦關節面復位滿意，就可以進行干骺端的復位。在簡單的骨折中，不需要骨移植，事實上，如果植骨太多有時也會使得復位不良。 6. 植骨高能量損傷與干骺端壓縮，在這些情況下，需要松質骨移植的可能性較大。通過使用松質骨移植填充缺損以增加關節表面的穩定性，這與用于脛骨平臺骨折的技術非常相似。
7. 克氏針換螺釘當關節面由植骨支撐時，每個關鍵的克氏針都可以用一個3.5mm的螺釘來代替。 8. 上鋼板最后，應用鋼板來完成最后的固定，保持較好的力線、旋轉、長度。
9. 穩定性判斷當確定其固定是穩定的時，去掉外部固定關閉傷口。不穩定時可以保留外架或佩戴支具 10. 縫合無張力閉合是最理想的。如果時間允許，在止血帶充氣的情況下進行傷口閉合。如果止血帶放氣，組織會充盈膨脹，醫生應該在關閉進行觀察，如果張力明顯，可以使用減張縫合或VSD裝置。
11. 固定閉合切口后，將腿放入支具中，踝處于中立背屈90度狀態。一是用來增加穩定性，二是用來平衡軟組織。
12. 反思、重復、交流。不斷的回顧自己的病例的缺陷，學習別人的優點，互相交流成長更快。 |
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