有所不知：粗數骶髂螺釘置入技術之歷史及風流人物

作者：蔡鴻敏 | Miles Stone

骶髂螺釘經皮置入手術是一項了不起的技術，它的出現將骨盆后環損傷的治療引入微創時代，它是創傷骨科的一張名片，創傷骨科醫師的一把利器（圖1）。然而，不了解關乎于它的歷史和英雄人物，我們想真正擁有這張名片和這把利器，豈非夢囈？作為一個骨盆髖臼損傷微創診療的資深迷弟，我來粗略地給大家講述一下骶髂螺釘置入技術的歷史和風流人物吧？

圖1. 骶髂螺釘置入技術固定骨盆后環損傷

1980年以前，骨盆后環損傷的治療處于一個在黑暗中努力摸索的年代，充滿了機遇和挑戰。開放入路結合紛繁復雜的固定方式是那個時代的特色，然而并沒有帶來令人欣喜的效果。圖2。

圖2. 上世紀80年代以前骨盆后環損傷的紛繁復雜的固定形式

正所謂“亂世出英雄”，骶髂螺釘置入技術領域真是“英雄輩出”！第一個站出來做出改變的人是Emile Letournel（圖3）。他化繁為簡，將繁雜的骨盆后環固定形式簡化成骶髂螺釘，但仍借助于俯臥位開放入路。這一點，我沒有直接證據，但后面有強有力的間接證據證明Emile Letournel是骶髂螺釘史上第一人。

圖3. 骶髂螺釘置入技術的創始人——Emile Letournel先生

Emile Letournel的學生——Joel Matta（圖4）——出于對髖臼骨折診療的濃厚興趣而于1981年前往巴黎跟隨Emile Letournel深造。在后來的一次對Emile Letournel紀念性的采訪中，Joel Matta透露Emile Letournel曾給他口口相傳了骶髂螺釘的開放置入技術（這篇訪文我全文翻譯并推送到“骨盆與髖臼微創學術”微信公眾號上，感興趣的朋友可以前往查閱）。1989年，Joel Matta在世界范圍內首先將此技術的應用情況發表到Clin Orthop上（圖4）。他于1996年又發表了一篇類似文章（圖4）。

圖4. 骶髂螺釘置入技術的傳播者——Joel M. Matta

盡管Joel Matta聲稱他首先發表的技術試圖閉合置入骶髂螺釘固定骨盆后環，但他文章中所講述的卻是徹底的俯臥位開放置入技術（圖5）。文中對置入技術的描述僅寥寥數語，就是藍色陰影部分（圖6）。翻譯過來就是，俯臥位，切開復位，骶1椎體內置入兩枚6.5mm短螺紋空心釘固定骶髂關節，透視骨盆正位及出入口位片確定螺釘位置，螺釘在出口位像上介于骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之間，入口位像上在骶椎前緣和椎管之間。相當地籠統，現在看來也相當地缺乏精準性和安全性。后面很大的篇幅都在強調器械和手感（震蕩鉆的活塞運動 + 感知鉆頭鉆透3而非4層皮質）對確定螺釘安全置入的重要性，就是紅線標注的內容（圖6）。

圖5. Joel Matta首發置釘技術文章中的開放復位技術及固定效果圖

圖6. Joel Matta首發置釘技術文章中對置釘方法的描述，著重強調操作手感

和Joel Matta幾乎同期發表骶髂螺釘置入技術的還有Marvin Tile（圖7）。也是俯臥位，開放置入，過程和上面講的如出一轍。我暫時還沒有找到他和Emile Letournel及Joel Matta之間有無關聯的資料。大家如感興趣的話可以查一下看看。但是，在Marvin Tile的這篇奠定他在骨盆損傷診療領域大師地位的文章中竟然沒有展開講述骶髂螺釘的置入過程（圖7、圖8）。我們僅能從他的第三版《骨盆與髖臼骨折》這本書里找到一些證據（圖9）。

圖7. 骶髂螺釘置入技術的傳播者——Marvin Tile

圖8. 奠定Marvin Tile在骨盆創傷診療領域大師地位的文章中的圖文，未闡述置釘步驟

圖9. Marvin Tile主編的第三版《骨盆與髖臼骨折》（邱貴興主譯）對骶髂螺釘置入的描述

但是，真正奠定當今骶髂螺釘經皮置入技術的人是Milton Lee (Chip) Routt Jr（圖10），是他把這項技術發展、完善并推廣成現在的樣子的。他在1993年將原有的俯臥位開放置入技術“顛覆性地”轉變為仰臥位經皮置入技術，“神來之筆式地”引入了“標準骶骨側位像”，結合骨盆出入口位像，詳盡地講解了置入步驟，真正開啟了骨盆后環損傷的微創治療時代（圖11）。

圖10. 當今骶髂螺釘經皮置入技術的集大成者——Milton Lee (Chip) Routt Jr.

圖11. Routt顛覆性置釘技術文章中的圖片

第一個吃螃蟹的人總會有雙重體驗，Routt確實也有慘痛的失敗病例，螺釘的“in-out-in”導致血管神經損傷。文章也對這種挫敗的原因進行了淺析，真是難能可貴！圖12。

圖12. Routt顛覆性置釘技術文章中骶髂螺釘的“in-out-in”及探究

這個時候，我們不得不講一下Joel Matta和Milton Lee Routt之間的一件趣事。我做了一個簡單的推想，未必準確，大家權作參考：Matta比Routt早入行10來年，是當時該領域的“學霸”或者“權威”，后者是個剛入職不久的“菜鳥”。結果，在得知Routt發表了那篇“顛覆性”的文章后，Matta公開致信JOT雜志編輯部，表達了一個業界“權威”對一個“新面孔”的“忠告”。內容大致是：眾所周知，我們首先發表的這項技術；我很高興你們進一步驗證了它的安全性及有效性，但是，我對你們這種完全依賴透視而不假借操作手感來評判骶髂螺釘位置的做法表示擔憂；正如我們所提倡的，操作手感可以很大程度上幫助我們確定螺釘完全位于骨內；另外，你們的仰臥位置釘技術存在安全陰患，一是難以調整導針由尾端背外側向頭端腹內側的指向，二是空心工具系統缺失手感，最終導致容易出現螺釘的“in-out-in”。圖13。

圖13. Matta“忠告”Routt的公開信全文

這是公開信的全文，有興趣的話大家可以閱讀一下（圖13）。說實在的，Matta跟Routt進行私人交流會更合適些，更能表現出他對新一代醫生成長的關切和教誨，而不會顯現絲毫武斷的權威甚至成為技術進步道路上的頑固保守派。

然而接下來，我們會看到Routt的眼光獨具和堅毅頑強。Routt對上面發生的事情不以為意，繼續在自己認為正確的事情上下苦功夫。為了解決螺釘“in-out-in”的問題，他做了客觀的解剖學而非主管的手感的研究，學Emile Letournel研究髖臼解剖的方法，用鉗線標記骶髂關節兩側相鄰的骨質并研究標準骶骨側位像上的表現，發現了眾所周知的髂骨皮質密度線（iliac cortical density，ICD），從此，骶髂螺釘有了明確的頭端腹側界限，而完美解決了“in-out-in”的難題，使得仰臥位經皮微創置入骶髂螺釘的手術安全性有了質的提升。他于1996年將研究結果發表在JOT上（圖14）。此研究也開創性地提出了骶骨變異的概念，總結了骶骨變異的幾個形態學特征：骶骨翼斜坡陡峭，骶1椎體位置高到幾乎與髂骨翼平齊，骶髂關節不平整的“溝中舌”（tongue in groove）。

圖13. Routt發現髂骨皮質密度線（ICD）的里程碑式的文章

2009年，Routt又進一步開創性地研究了骶神經根管的影像解剖，文章發表在JOT上。從此，骶髂螺釘有了明確的尾端背側界限，置釘技術得以完善。從文章的圖片上我們可以看到骶神經根管在骨盆出入口位上的髖人字石膏樣外觀以及在標準骶骨側位像上的走形特征，但是我們也能看到該研究的不足，他用的是灌注了造影劑的輸液器針頭的膠管，所以根本無法顯示骶神經根管的真實形態（圖15）。我們用現代影像技術及醫學軟件為大家呈現了骶神經根管的真實面貌（圖16）。

圖15. Routt對骶神經根管進行解剖學研究文章中的圖片

圖16. 我們應用現代影像技術結合醫學軟件展現了骶神經根管的真面目

到此，我們要講一下Routt的完善的置釘步驟：標準骶骨側位像確立骶髂螺釘導針進針點，骨盆出入口位像調整導針指向；導針尖在骨盆出入口位像上行進至骶神經根管外緣時停住，轉透標準骶骨側位像并確認其位于骶神經根管腹側和骶骨翼斜坡背側，然后再透視骨盆出入口位像引導導針入位；如置入橫貫骶髂螺釘（transiliac-transsacral screw）時，導針尖行進至骶神經根管內緣時仍需轉透標準骶骨側位像重復上述確認程序。圖17。

圖17. Routt的完善的骶1骶髂螺釘經皮置入技術圖示

2010年，Routt對大家關心的變異型上骶段進行了影像解剖學研究，明確指出所有變異的上骶段都可置入骶髂螺釘，其骶2骶段的骨性通道通常比正常型上骶段的要大，我們可以置入骶2骶髂螺釘。圖18。

圖18. Routt對變異性上骶段進行影像解剖學研究的文章

2011年，Routt敘述了橫貫骶髂螺釘置入技術在骨盆后環損傷治療中的應用（圖19）。Joel Matta比他早，但沒他詳盡。

圖19. Routt詳盡闡述橫貫骶髂螺釘的經皮置入技術的文章

同年，Routt又發表了比較顛覆性的研究結果，告訴大家骨盆出入口位兩像之間并非正交關系，為我們調整導針指向指點了迷津。圖20。

圖20. Routt揭示骨盆出入口位兩像之間非正交關系的文章

2012年，Routt系統地描述了變異型上骶段的影像學表現及其對置入骶髂螺釘的意義。總共有6種X線片（骶1椎體位置與髂嵴等高，骶1骶前孔大而不規則，骶1/2間有殘存的椎間盤，骶骨翼殘存乳突體，骶骨翼斜坡陡峭，骶骨翼斜坡壓跡）和1種CT表現【溝中舌（tongue in groove）】。圖片21。

圖21. Routt系統描述上骶段變異形態學表現的文章

2015年，Routt教我們如何用術前CT直接測算術中所需的骨盆出入口位透視角度，從而提高手術效率。圖22。

圖22. Routt教我門提高手術效率和精準性的文章

2018年，Routt放了一個震撼了我們所有人的“大招”，他開始搞骶3骶髂螺釘啦！！！這是一個右側骶骨翼壓縮骨折合并左側骶髂關節前間隙輕度張開的骨盆損傷病例，也就是所謂的“風吹”（wind-blow）損傷，分型診斷是Young-Burgess LC-III / OTA-61B3.2。置入雙側各一枚骶1骶髂螺釘、一枚骶2骶髂螺釘和髖臼頂骨盆外固定架，我們都會覺得有過度手術之嫌了，他老人家居然還搞了一枚骶3骶髂螺釘進去。過分不過分，大家議論之余交給歷史做公證的評判！希望這不是“技窮”的前兆！圖23。

圖23. Routt最新的“驚人”之作，有超越醫學倫理的嫌疑

那么，骶髂螺釘置入技術發展的將來還會不會出現這樣的英雄人物，誰會成為后來者呢？我們拭目以待！圖24。

圖24. 數風流人物，誰與爭鋒？