防治血管鈣化，保護透析患者的「生命線」——自體動靜脈內瘺（AVF）

redmoon2015 2019-05-29

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前言：

血液透析通路被譽為透析患者的「生命線」，其功能良好直接關系到透析的充分性和患者的預后。半個世紀前 Brescia 等 ^[1] 用橈動脈和鄰近的靜脈制成經典的前臂 AVF，它具有長期通暢率高、感染率低、花費少等優點，是維持性血液透析（MHD）患者優先選擇的血管通路。隨著透析技術的不斷改進，患者生存時間越來越長，并發 AVF 失功也明顯增加，這是血液透析（HD）失敗的重要原因。關于 AVF 失功的危險因素眾說紛紜，相關報道恒河沙數。筆者去蕪存菁，淺談防治血管鈣化，是否能夠保護透析患者的「生命線」？

1、血管鈣化，AVF 術后失功的高危因素

血管鈣化是慢性腎臟病（CKD）患者最常見的臨床表現之一。有研究表明 CKD 患者的動脈鈣化主要為中膜鈣化。中國透析鈣化研究（CDCS）顯示：透析患者總體鈣化發生率 77.4%，其中有血管鈣化者為 68.3%；透析時間越長，血管鈣化的比例越高，透析超過 10 年的患者，血管鈣化的比例高達 91.3% ^[2]。我們通過兩個最新研究來看血管鈣化與 AVF 之間的關系。

1.1: 血管通路微鈣化（AMiC）是透析患者 AVF 術后 1 年內失功的危險因素

Choi 等學者 ^[3] 在最近一項研究中，共納入 114 例 HD 患者，用 von Kossa 染色確定其是否有鈣化。在 114 例患者中，AMiC 的發病率為 37.7%，45 例患者（39.5%）AVF 術后 1 年內失功。AMiC 陽性組 1 年內 AVF 失功率高于 AMiC 陰性組（53.5%Vs31.0%，P = 0.02）。

圖 A：未鈣化血管 von Kossa 染色（放大 200 倍），未染色

圖 B：發生鈣化血管 von Kossa 染色，可發現血管中膜出現棕色鈣化帶

圖 2：AVF 術后 1 年內通暢率與血管微鈣化的關系

結果顯示：AMiC 可以增加新發 MHD 患者 AVF 成形術后 1 年內失功的概率，是 AVF 失功的危險因素。

1.2、中度、重度血管鈣化增加 AVF 術后失功的風險

Jankovic 等學者 ^[4] 在一項長達 5 年的前瞻性臨床研究中，共納入 90 名 HD 治療超過一年的患者。血管鈣化評分范圍為 0-11：輕度（0-3 分；n = 36），中度（4-7 分;n = 24）和重度（8-11 分;n = 30）。評估血管鈣化程度對 AVF 術后失功的影響。

圖 3：鈣化程度不同，AVF 失功率不同

圖 4：輕度、中度、重度血管鈣化對 AVF 失功的影響

結果顯示：鈣化分級對 AVF 失功的影響為：中度鈣化（HR 3.82，95%CI：1.10-13.23），重度鈣化（HR4.65，95%CI：0.97-22.38）。

2、防治血管鈣化中的關鍵因素---高磷血癥，可保護血管通路

鈣磷代謝紊亂會影響中膜鈣化進展；多項研究顯示鈣磷代謝紊亂是 CKD 患者血管鈣化最重要的關鍵因素 ^[5-7]。

2.1、高磷血癥與 HD 患者 AVF 術后 1 年失功有關

Ju-Young Moon 等韓國學者 ^[8] 在一項共納入 478 名 HD 患者的回顧性研究中發現,AVF 通暢相關危險因素根據 HD 持續時間不同而不同。

圖 5：血磷 ≤ 5.5 mg/dl（虛線），血磷>5.5 mg/dl（實線）患者內瘺通暢率對比

結果顯示： AVF 術后超過 1 年，不能控制的高磷血癥（磷>5.5 mg/dL）是 AVF 術后失功的獨立危險因素（HR2.17,P = 0.009）

2.2、最新國內研究：高磷血癥對 AVF 功能不良/失功再次手術后通暢率有影響 ^[9]

本研究前瞻性觀察 AVF 功能不良/失功再次手術患者 136 例，術后隨訪 3 年，隨訪結束共 118 例患者，依據患者隨訪期間平均血磷水平分為高血磷組 (>1.78 mmol/L,53 例) 和非高血磷組 (≤ 1.78 mmol/L,65 例)。

圖 6：內瘺通暢率的多因素 Cox 回歸分析結果

圖 7：高磷血癥組（紫色曲線）與非高磷血癥組（綠色曲線）患者內瘺生存曲線

結果顯示：高磷血癥是影響內瘺修復術后遠期通暢率的獨立危險因素（RR 1.614，95%CI:1.102～2.365)。高血磷組內瘺再次手術后 3 年的通暢率為 42.2%，非高血磷組內瘺再次手術后 3 年的通暢率為 60.4% (P = 0.009)。

總結

對于準備長期透析的患者，建立動靜脈內瘺是保證 HD 順利的首要條件。2014 年一項 meta 分析顯示，1 次手術 1 年 AVF 的通暢率 60%，2 年通暢率為 51%，而 2 次手術 1 年 AVF 通暢率為 74%，2 年通暢率為 64%^[10]；在我國，血管通路面臨的形勢更嚴峻。AVF 失功危險因素的探索道路任重道遠，防治 HD 患者血管鈣化亦刻不容緩；至于積極「控磷」「降磷」，不僅能夠延緩血管鈣化，降低 CKD 患者的全因死亡率和心血管死亡率，還能延長 AVF 使用壽命，保護血管資源，同樣具有十分重要的臨床意義。

參考文獻：

1、Brescia MJ，Clnine JE，Apple K，et a1．Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgicallY created arteriovenous fistula[J]．Engl J Med,1966,275(20):1089-1092

2、Liu ZH,Yu XQ,Yang JW,et al.Prevalence and risk factors for vascular calcification in Chinese patients receiving dialysis:baseline results from a prospective cohort study.Curr Med Res Opin,2018:1-10

3、Su Jin Choi,Hye Eun Yoon, Young Soo Kim et al. Pre-existing Arterial Micro-Calcification Predicts Primary Unassisted Arteriovenous Fistula Failure in Incident Hemodialysis Patients. Seminars in Dialysis-Vol 28, No 6 (November–December)2015 pp. 665–669

4、Aleksandar Jankovic et al. Impact of Vascular Calcifications on Arteriovenous Fistula Survival in Hemodialysis Patients: A Five-Year Follow-Up. Nephron 2015;129:247–252

5、Shroff R,Long DA,Shanahan C.Mechanistic insights into vascular calcification in CKD.J Am Soc Nephrol,2013,24(2):179-189

6、Wei Chen and Michal L. Melamed et al. Vascular Calcification in Predialysis CKD: Common and Deadly. Clin J Am Soc Nephrol ,2015,10(4):551-553

7、Julia J. Scialla, W.H. Linda Kao et al. Biomarkers of Vascular Calcification and Mortality in Patients with ESRD. Clin J Am Soc Nephrol,2014, 9(4):745-755

8、Ju-Young Moon , Hyae Min Lee ,Sang-Ho Lee.et,al. Hyperphosphatemia is associated with patency loss of arteriovenous fistula after 1 year of hemodialysis. Kidney Res Clin Pract 34(2015)41-46

9、Zhou M. et al. Effect of hyperphosphatemia on patency rate of

arteriovenous fistula of patients with late fistula dysfunction/failure after reoperation.2018 Nov 13;98(42):3406-3410

10、Ahmed A. Al-Jaishi, MSc er al. Patency Rates of the Arteriovenous Fistula for Hemodialysis:A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2014;63(3):464-478