武維屏應用痛瀉要方加味治療咳、喘、哮經驗

提要：痛瀉要方是治療肝脾不和“痛瀉”的經典方劑，武維屏通過探究痛瀉要方的組方特征，拓展痛瀉要方的適應癥，將其應用于肺系病咳、喘、哮之證，凡咳、喘、哮辨證屬于肝脾不和、肺失宣降者，均可應用痛瀉要方加味治療，亦體現其 “從肝治肺”的學術觀點。

痛瀉要方是臨床常用于治療肝郁脾虛、腹痛泄瀉的代表方劑，現代中醫臨床多用其加味化裁治療腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、慢性結腸炎、慢性腹瀉及小兒腹瀉等，與其傳統功效健脾疏肝、止痛止瀉相吻合。北京中醫藥大學東直門醫院武維屏教授在充分尊重古方用藥思維、配伍的基礎上，創新性地將本方辨證應用于肺系病的咳、喘、哮證。現將其經驗總結如下。

1 痛瀉要方源流與要義

痛瀉要方首見于 《丹溪心法》，曰 “治痛瀉，炒白術 ( 三兩) 炒芍藥 ( 二兩) 炒陳皮(一兩)防風(一兩)，久瀉，加升麻六錢。上銼。分八帖，水煎或丸服”，當時并無方名，僅于“痛瀉”之下列出本方4味藥物、用量以及煎煮方法。明代徐春甫在 《古今醫統大全》 中將本方記載為“白術芍藥散”。吳崐將本方命名為“痛瀉要方”，《醫方考·卷二》云“劉草窗痛瀉要方: 炒白術三兩，炒芍藥二兩，防風一兩，炒陳皮一兩半，痛瀉不止，此方主治之”。關于主治病證，基本上所有的古代文獻資料均提到“痛瀉(泄) ”，即痛瀉不止這一主要癥狀。

痛瀉要方是治療肝脾不和“痛瀉”的經典方劑，目前比較普遍的觀點認為，本方所治病證為土虛木乘、肝脾不和、脾受肝制、運化失常所致。

方中白術健脾，燥濕以止泄瀉，入氣分; 白芍養血柔肝，緩急止痛，入血分。兩藥配伍，可于 “土中瀉木”，一氣一血，一陽一陰，調和肝脾，抑木扶土，止瀉止痛。

脾虛易生濕，故用陳皮理氣燥濕、醒脾和胃。陳皮“同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”《本草綱目》，因此，陳皮既可助白術健脾，又可助芍藥止痛。配少量防風，一則辛散調肝，使肝氣條達，不再乘脾; 二則舒脾升清，勝濕止瀉; 又為脾經引經之藥。

四藥合用，補中有瀉，能補脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，使脾健肝和，痛瀉自止。

2 痛瀉要方所治咳、喘、哮的特點

武老師早在20世紀90年代就提出“肝肺相關”觀點，指出肝氣不舒、脾失健運與肺失宣降、肺氣上逆之咳、喘、哮密切相關，因此，抑肝扶脾、宣降肺氣當為首選治法。痛瀉要方為抑肝扶脾、培土抑木的基本方。據此，武老師擴大了痛瀉要方的治療范圍，將其創新地應用于肺系疾病的治療。

肝脾不和，肺失宣降之咳、喘、哮，為肝失疏泄、脾失健運、肺失宣降所致。起病之初，可由情志不遂，久郁傷肝；或由飲食失調，勞倦傷脾；或由感受外邪，首先犯肺。始于肝氣郁結者，肝木橫克脾土，脾失健運，運化失職，痰濁內生，貯藏于肺，致肺失宣降; 始于脾失健運者，土虛木乘，運化無能，氣滯痰阻，肺必受累; 始于外邪犯肺者，由于主氣在肺，調氣在肝，肺氣不暢，則氣機郁滯，肝氣不調。氣滯木郁，橫克脾土。總之，三臟相互影響，終致肝失條暢，脾運失常，肺失宣降，肝脾肺俱損，相合為病，即為“肝脾失和、肺失宣降”證。

臨床多見于性情急躁或精神壓力大的患者，癥見或喘或咳或哮，急躁易怒，或情緒抑郁，口苦咽干，神疲乏力，納差，腹脹，大便溏薄，舌紅或淡紅、苔薄白，脈弦。其中除咳、喘、哮主癥外，便溏、脈弦為辨證要點。

武老師臨床遇此類病證，往往首選痛瀉要方加味。

方以白術苦甘而溫，補中益氣健脾為君。白芍苦、酸，微寒、酸斂逆氣、養血柔肝、緩急止痛，為臣藥。白芍與白術相配，氣血同治，陰陽同調，調和肝脾，抑木扶土，安和五臟。陳皮味辛、苦，性溫，歸脾經、肺經，辛能利氣，燥濕醒脾，助白術健脾，助白芍緩急，且可燥濕化痰，為佐藥。防風味甘、辛，性微溫，辛而發散，微溫不燥，功善療風，兼具佐使之用。諸藥合用，共達抑肝扶脾、助肺宣降之效。

3 臨證加減及合方用藥

痛瀉要方僅由四味藥物組成，不能涵蓋臨床上錯綜復雜的病證。遇復雜病證，武老師常依據病邪之寒熱、肺肝脾的虛實等加減用藥或者合用他方。

如兼風熱犯肺，見咽痛、舌紅脈數者，合用銀翹散疏風清熱；

合少陽經氣不利者，見口苦咽干、頭目眩暈者，合用小柴胡湯樞利少陽；

合表寒里熱證，兼惡寒煩熱、口渴苔黃者，合用麻杏石甘湯解表清里；

咳喘日久，兼有風寒外束，見惡風、汗出者，合用桂枝加厚樸杏子湯發表解肌、降氣平喘；

外寒內飲者，表現為痰多色白清稀、惡寒脈緊者，合小青龍湯散寒化飲；

外寒里飲證，飲邪化熱，痰多色黃發熱者，則合小青龍加石膏湯散寒清熱化痰。

若兼鼻竅不利，鼻塞流涕者，加用蒼耳子、白芷、薄荷等散風通竅；

痰濁結聚、痰多黏稠者，加用半貝丸化痰散結；

熱郁痰瘀，表現為痰多色黃、二便不利、舌暗有瘀斑者，合用當歸貝母苦參丸清熱通利；

痰濁結于胸中，胸悶不暢者，合用瓜蔞薤白半夏湯寬胸祛痰；

初秋季節溫燥犯肺，見咽喉干燥、口渴多飲舌尖紅者，合用桑杏湯疏風清熱潤燥；

病久陰虛肺燥內生，見口干咽燥、舌紅有裂紋少苔或無苔者，合清燥救肺湯潤燥清肺；

虛風內動，合過敏煎(由銀柴胡、防風、烏梅、五味子組成)養血祛風；

木郁化火、木叩金鳴，表現為嗆咳喘息陣作、痰少黏稠者，合黃芩瀉白散加減清肝瀉肺；

氣滯痰阻結于咽喉，見咽喉不利者，合半夏厚樸湯化痰降氣。

若為年老久病之人，兼氣陰雙虛，見勞累癥狀加重、舌淡有裂紋脈沉者，合用生脈飲益氣養陰。

此外，針對肺氣不降，肺氣上逆的咳、喘、哮之證，或加苦杏仁、紫蘇子等降肺氣之品；

肺氣上逆嚴重，喘咳劇烈者者，合葶藶大棗瀉肺湯；

或加入前胡、桔梗等入肺經之藥引藥入經，方能藥達病所，以獲速效。

4 典型病例

患者，女，24歲，2018年1月22日初診。

主訴: 咳嗽1個月。

現病史：患者近2個月來工作勞累，1個月前開始出現咽部不適，咳嗽，無痰，自服感冒沖劑、強力枇杷露無效，咳嗽反逐漸加重，咳嗽陣作，咽癢欲咳，無痰咯出。深吸氣咽癢明顯，日夜均咳，無發熱惡寒，無流涕噴嚏，頭頸汗出，納可，大便溏，患者素體肥胖，舌質暗舌尖紅、苔黃厚略膩，脈弦。

中醫診斷: 咳嗽;

辨證:肝郁脾虛，痰熱內蘊，肺氣不降;

治法: 抑肝扶脾，宣降肺氣，清熱化痰。

處方: 陳皮 10 g，防風10 g，麩炒白術 10 g，白芍 12 g，清半夏 9 g，浙貝母 10 g，黃芩 10 g，前胡 10 g，苦杏仁 10 g，連翹12 g，五味子 6 g，薄荷 6 g，金銀花 15 g。7 劑，免煎顆粒，每日 1 劑，分早晚兩次沖服。

2018 年 1 月 29 日二診: 藥后咳嗽明顯減輕，僅深呼吸咽癢欲咳，偶咯出少量白痰，汗出減少，大便仍溏，舌仍暗。上方改白芍為赤芍 12 g，增強活血之力，再進 7 劑。

2018 年 2 月 5 日三診: 復診基本不咳，繼續以二診方去金銀花，再服 7 劑而愈。

按: 患者平素工作勞累緊張，日久肝氣郁結，郁熱化火，木叩鐘鳴，發為肺聲，則咳嗽陣作。火性炎上，則咽癢。肝火灼傷津液，則干咳無痰。肝木橫克脾土，脾氣虛弱，運化無權，則便溏。痰濁內生，遇肝火熏灼，則痰熱內蘊。終致肝郁脾虛、痰熱內蘊、肺氣不降之證。故在痛瀉要方抑木培土的基礎上，加半貝丸化痰; 加黃芩、連翹、金銀花清熱解毒; 薄荷清熱利咽; 前胡、苦杏仁宣降肺氣，引藥入肺。二診癥狀明顯好轉，但仍舌質暗，為血瘀內阻之征象，改赤芍涼血活血。三診時患者已基本不咳，故去金銀花之寒涼以鞏固療效。

臨床上辨證屬肝郁脾虛、肺氣不降的咳、痰、喘之證較常見。將痛瀉要方應用于治療肺系之咳、喘、哮，既符合當今社會病因的變遷，也體現了辨證論治的中醫思維過程。傳承名老中醫學術經驗，需要開闊思維，辨證地擴大有效經典方的臨床適應癥，使其更廣泛的應用于臨床，勢必為提高臨床療效的有效途徑。

本文出自中醫雜志2019年3月第60卷第6期《武維屏應用痛瀉要方加味治療咳、喘、哮經驗》

（廖成榮擔任國家級期刊雜志審稿專家）