2019年中醫(yī)、中西醫(yī)類醫(yī)師實踐技能-病案分析

樂樂書屋 2019-06-05

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導(dǎo)語

中醫(yī)、中西醫(yī)常見病證病例分析。

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中醫(yī)常見病證之感冒篇

經(jīng)典例題

病案摘要：馬某，女，50歲，已婚，工人。2017年5月12日初診。患者近半年月經(jīng)不調(diào)，時有五心煩熱，口干咽燥，盜汗。3天前因勞作受風，出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風寒，鼻塞，流濁涕。在家自服感冒清熱沖劑，效果不明顯。現(xiàn)癥：發(fā)熱、微惡風寒、少汗、咽痛、鼻塞、干咳、少痰、頭昏、心煩、口干、舌紅少苔，脈數(shù)。請與時行感冒相鑒別。（此鑒別助理無需掌握）
要求：根據(jù)上述摘要，在答題卡上完成書面分析。
項目	評分標準	分值
中醫(yī)疾病診斷	感冒	3分
中醫(yī)證候診斷	虛體感冒、陰虛感冒	3分
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）	①以發(fā)熱、微惡寒，鼻塞，咽痛為主癥，診斷為感冒。近半年月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，口干咽燥，盜汗；又因勞作受風，出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風寒，少汗，咽痛，鼻塞，干咳、少痰，頭昏，心煩，口干，舌紅少苔，脈數(shù)，辨證為虛體感冒，陰虛感冒。 ②年已五旬，腎陰不足，陰虧津少，外受風熱，表衛(wèi)失和，而引發(fā)本病。	4分
中醫(yī)類證鑒別（助理不考）	時行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并他病，有廣泛的傳染性、流行性。而本病病情輕，少有傳變。	3分
中醫(yī)治法	滋陰解表	2分
方劑名稱	加減葳蕤湯化裁加減	2分
藥物組成、劑量及煎服法	玉竹12g，淡豆豉9g，桔梗9g，薄荷后下6g，前胡9g，沙參12g，麥門冬12g，甘草6g，牛蒡子9g，三劑，水煎服。日一劑，早晚分服	3分

相關(guān)考點知識鏈接：感冒

1．診斷依據(jù)

（1）臨證以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風或惡寒，或有發(fā)熱等。若風邪夾暑、夾濕、夾燥，還可見相關(guān)癥狀。

（2）時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多為高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。

（3）病程一般3～7日，普通感冒多不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)肜铮兩　?/p>

（4）四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。

2．感冒的診斷與病證鑒別

（1）感冒與風溫：感冒特別是風熱感冒與風溫初起頗為相似，但風溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。

（2）感冒與時行感冒：普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點。若感冒一周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)他病，傳變?nèi)肜铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并他病，具有廣泛的傳染、流行性（兩者的主要區(qū)別）。

3．辨證論治

證型	證候	治法	方劑
風寒感冒	惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，或鼻癢噴嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。	辛溫解表	荊防達表湯或荊防敗毒散加減
風熱感冒	身熱較著，微惡風，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。	辛涼解表	銀翹散或蔥豉桔梗湯加減
暑濕感冒	身熱，微惡風，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。	清暑祛濕解表	新加香薷飲加減
氣虛感冒	惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。	益氣解表	參蘇飲加減
陰虛感冒	身熱，微惡風寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細數(shù)。	滋陰解表	加減葳蕤湯化裁

中西醫(yī)常見病證之急性上呼吸道感染

相關(guān)知識鏈接：急性上呼吸道感染

1．診斷：

主要根據(jù)病史、臨床癥狀及體征，結(jié)合周圍血象并排除其他疾病如過敏性鼻炎.急性傳染性疾病如麻疹、腦炎、流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒等可作出臨床診斷，病毒分離及免疫熒光技術(shù)對明確病因診斷有幫助。

2．鑒別診斷

（1）過敏性鼻炎：主要表現(xiàn)為噴嚏頻作，鼻涕多，呈清水樣，鼻腔水腫、蒼白，分泌物中有較多嗜酸性細胞。發(fā)作常與外界刺激有關(guān)，常伴有其他過敏性疾病，如蕁麻疹等。

（2）流行性感冒：流感的潛伏期很短，一般1～3天，常有明顯的流行性。起病急驟，以全身中毒癥狀為主，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等。呼吸道癥狀輕微或不明顯，可有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等。少數(shù)患者有食欲減退，伴有腹痛、腹脹及腹瀉等消化道癥狀，病毒分離和血清學診斷可供鑒別。

3．中醫(yī)辨證論治

病歷摘要：王某，男，32歲。患者2天前，因開車時開空調(diào)受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛，周身疼痛，鼻塞。體溫最高39.5℃，服解熱鎮(zhèn)痛藥汗出熱降，而旋即復(fù)升，現(xiàn)惡寒劇，發(fā)熱，無汗，頭痛，周身酸痛，鼻塞，口不渴。查體：T37.2℃，P94次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。鼻腔黏膜充血、水腫，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體不大，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×109/L，N66%，CR8mg/dl。
答題要求： 1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辯證論治。 2．鑒別診斷：請與過敏性鼻炎相鑒別。
	患者因感受風寒之邪而發(fā)為風寒感冒。風寒之邪外束肌表，衛(wèi)陽被郁，故見惡寒、發(fā)熱、無汗；清陽不展，絡(luò)脈失和，故見頭痛、周身酸痛；風寒上受，肺氣失宣，則鼻塞；寒為陰邪，故不口渴；舌苔薄白，脈浮緊均為表寒之征。綜觀舌、脈、癥，本證為風寒感冒；病位在肺衛(wèi)，病性為實，預(yù)后佳。

中醫(yī)疾病診斷
中醫(yī)證候診斷
西醫(yī)診斷
中醫(yī)治法
方劑
藥物組成、劑量及煎服法	荊芥10g；防風10g；茯苓12g；薄荷6g（后下）；柴胡10g；川芎10g；羌活10g；獨活10g；炒枳殼10g；生甘草6g；前胡10g；蘇葉10g；桔梗6g。5劑，水煎服，每劑分早晚兩次溫熱服。

西醫(yī)鑒別診斷