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桂枝湯是《傷寒論》第一方，經方之魁。柯韻伯稱它：“此為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，和營衛，解肌發汗之總方也”。張仲景以桂枝湯為基礎的加減方就有26張。其適應癥:
桂枝湯也是和法第一方，被張仲景冠以“和解”兩字的方劑不是小柴胡湯，而是桂枝湯。見《傷寒論》第387條：“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”傷寒先表后里，是治療大法。但也有表急先解表、里急先救里的靈活處理措施。現在病人吐利止了，還身痛不休，說明里寒雖已去了，但病人的營衛還不和，就要消息和解其外，用桂枝湯小和之，不用喝粥，不用溫覆。 桂枝湯用途廣泛，可是還是很多人覺得“沒啥效驗”，就連王清任也質疑桂枝湯：“發熱有汗之癥，從未見桂枝湯治愈一人”。雖然王孟英解釋說：“醫林改錯所云者，乃溫熱病也，若風寒傷衛，豈可不尊法”。不過我還是認為王清任所見的“發熱有汗之癥”不可能都是溫熱病。 在這里提醒諸位，俺所講的桂枝湯無效的原因不包括辨證錯誤！ 我們看桂枝湯的煎服法： “以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。” 這一段特別重要，做不到的話往往無效。這段話包含五個關鍵信息： 第一，藥煮好以后，要溫服，不能冷服，而且不要一大碗就全灌進去，要分次頻服，直至微汗出。 第二，喝藥后，要喝一碗熱粥。喝藥后，要喝一碗熱粥。喝藥后，要喝一碗熱粥。“以助藥力”！ 第三，蓋被子捂汗。蓋被子捂汗。蓋被子捂汗。避免吹冷風，避免冷氣。兩個字概括：保暖！ 第四，不能過汗，全身微汗恰到好處。有人會說：這怎么控制？被子用薄的，熱粥小口喝。 第五，飲食禁忌，很緊要。張仲景說：“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。” 上述五點說起來容易，做起來很難！ 煮藥，喝藥，可以做到。喝藥后喝熱粥就困難了，有諸多原因，包括嫌麻煩、胃口差等等。蓋被子捂汗，能做到的也不多。忌口防不勝防。 這些困難中，藥后喝熱粥是最不易達到的。有沒有辦法不用喝熱粥呢？有！請看張錫純《醫學衷中參西錄》便知。 張錫純老先生用桂枝湯，不用喝粥，只是在方中加入生黃芪、知母、防風。原文： 桂枝尖三錢 生杭芍三錢 甘草錢半 生姜三錢 大棗三枚，掰開 生黃耆三錢 知母三錢 防風二錢 煎湯一茶盅，溫服，覆被令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳。不可如水流漓，病必不除。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪及臭惡等物。 從煎服法可以看出，沒有喝粥這一步了。 張錫純老先生解讀這樣說: 桂枝湯是治療傷風有汗的方劑。一般都認為風傷營所以有汗，或者是肌體本身營陰不足又感受風邪，內外勾結。 張錫純認為這樣講不對。他認為營和衛都是人體最外部的保護層。衛就像外城墻，營是內城墻。那么，張錫純提出疑問：有衛在外守著，邪氣怎么能夠跨過衛分直擊傷營呢？ 提出問題后，張錫純解釋道：這是人體的宗氣與衛氣息息相關，宗氣充滿于胸中，宗氣與衛氣緊緊相連，宗氣吸住了衛氣，使得衛氣能夠貼身護衛者肌體，抵抗外邪，使得外邪不能侵入，即使外邪侵入，也只能攻擊衛氣，不可能傷及營陰，這是宗氣的生理機能。 不過，當人體宗氣虛弱之時，不能有效的吸住衛氣，衛氣散漫，不能有效地抵御外邪，那么，此時感受外邪，才可以越過衛氣直擊營陰。 而且張錫純在臨床中觀察到，凡是宗氣不足，或者宗氣下陷，這種人總是出汗多，所以他還擬有升陷湯（本公眾號有撰文談過），并附有多則醫案，朋友們可以閱讀。 由此，張錫純認為桂枝湯證，都是宗氣不足，平素容易出汗，衛氣不固，感受外邪，邪氣直透營分，擾其營中津液，外泄而為汗。而且，風寒不可分，即使傷風，也夾有寒氣，如果只是傷及衛分，必然惡寒。所以，張錫純所用的桂枝湯，不僅僅祛風，還能散寒。 張錫純引了陳古愚的一段話：“桂枝辛溫，陽也，芍藥苦平，陰也。桂枝又得生姜之辛，同氣相求，可恃之調周身之陽氣。芍藥而得大棗、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之陰液。既取大補陰陽之品，養其汗源，為勝邪之本，又啜粥以助之，取水谷之津以為汗，汗后毫不受傷，所謂立身于不敗之地，以圖萬全也。” 張錫純以為陳古愚雖然對桂枝湯的解讀相當精彩，只是在喝粥這個環節說的不清楚。他說，如果人體沒有虛損，喝粥只是為了取水谷之津來作為發汗的資本，那為什么其它發汗藥都不需要喝粥呢？事實上，麻黃湯沒提到需要喝粥。 張錫純自答到：這是因為桂枝湯主治之證，是外感兼虛，到底是哪里虛？是宗氣虛，宗氣不足。 張錫純繼續分析，再引《內經》的話：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，而其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海。”他認為，雖說宗氣根本在于先天，卻要依賴后天水谷之氣不斷補給。 桂枝湯證，就是因為宗氣不足，導致衛氣散漫，外邪能夠跨越衛氣直擊營分，所以要在喝藥之后，馬上喝一碗熱粥，來補充宗氣，以抵抗外邪。熱粥還能夠宣通桂枝與生姜，幫助散邪，這就是桂枝湯成為戰無不勝的良方的原因。 一些醫生不了解喝熱粥的重要性，雖然診斷準確，方子也開對了，因為不喝粥，導致桂枝湯治療無效，最終病情加重。王清任在《醫林改錯》中大批桂枝湯無用，張錫純認為是藥后不喝粥引起的。 張錫純使用桂枝湯，都加黃芪補宗氣，代替喝粥行補益的作用，用防風宣通營衛，代粥行發表的作用，服藥后喝粥固然效果不錯，用張錫純所提供的方法，不喝粥，也有效驗。其中又擔心黃芪溫補太過，容易生熱，方中又加了知母作為佐治藥來預防。 經過張錫純老先生改良的加味桂枝代粥湯，組方結構堪稱完美。 桂枝湯只有五味藥，記住并開出這張方子很容易，要讓這張方子起效，只靠醫生終究是不夠的。 張仲景《傷寒論》桂枝湯證下的煎服與調護方法五點，沒有一字是多余的，缺一不可。即使診斷無誤，方證相應，把握不住調護五點，同樣無效。 才叔細讀《中醫內科學》 高源明作品 黃河之水天上來 我一直在努力 |
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