宇宙第一神刊CA：2019癌癥治療與生存統計年報

2019年6月12日，第一神刊CA：A Cancer Journal for Clinicians（IF=244.585）在線發表美國2019年癌癥治療與生存統計報告。

截至2019年1月1日，超過1690萬有癌癥病史的美國人存活，其中男性810萬，最常見的3種癌癥分別是前列腺癌（3,650,030例）、結直腸癌（776,120例）、黑色素瘤（684,470例）；女性880萬，最常見的3種癌癥分別是乳腺癌（3,861,520例）、子宮體癌（807,860例）、結直腸癌（768,650例）。（圖1）

預計截至2030年1月1日存活癌癥患者將超過2210萬，其預估數值分別為男性1100萬（前列腺癌5,017,810例，結直腸癌994,210例，黑色素瘤936,980例）；女性1117萬（乳腺癌4,957,960例，子宮體癌1,023,290例，甲狀腺癌989,340例）。（圖1）

圖1：按部位推算的美國癌癥生存者數量。（這些數據不包括膀胱以外任何部位的原位癌，并且不包括基底細胞或鱗狀細胞皮膚癌）

多數癌癥幸存者（68%）在5年或更早以前就已確診癌癥，18%已確診超過20年。他們中的2/3（64%）年齡在65歲以上，但不同癌癥的年齡分布區間不同。

例如，大部分（82%）的前列腺癌幸存者大于65歲，而只有約一半的黑色素癌（54%）幸存者年齡超過65。

圖2：截至2019年1月1日，美國不同癌癥種類、患病年齡、診斷年數的患病比例。（這些數據不包括膀胱以外任何部位的原位癌，并且不包括基底細胞或鱗狀細胞皮膚癌）

我們選取幾個在中美兩國中均比較常見的癌癥種類，對CA此次報告進行詳細編譯，以作參考。

據今年1月發布的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》，在中國總體前5位癌癥中選擇肺癌、結直腸癌和乳腺癌。

• 治療與生存

肺癌的治療分為小細胞肺癌（SCLC，13%）和非小細胞肺癌（NSCLC，83%），約3%的患者缺乏組織學類型信息。

由于SCLC很少能夠在診斷時定位，手術切除對其治療作用不大，大多數SCLC患者僅接受化療。

對于少數I期和II期NSCLC患者，絕大多數（56%）接受外科手術，包括肺楔形切除術（部分切除肺葉）、袖式肺葉切除術（切除腫瘤和受影響氣道的一部分)、肺葉切除術（切除整個受影響肺葉），或全肺切除術（切除肺）。

相比之下，只有18%的III期NSCLC患者接受手術，多數（62%）接受化療和/或放療。

圖3：非小細胞肺癌分期治療模式(%)，2016

目前有幾種靶向和免疫治療藥物可用于治療晚期NSCLC，但有些藥物僅用于治療具有特定基因突變的癌癥。2016年，約12%的新診斷為IV期NSCLC的患者接受了免疫治療。

靶向治療藥物如血管生成抑制劑、表皮生長因子受體抑制劑、間變性淋巴瘤激酶抑制劑等也是NSCLC治療的重要組成部分。

近年來，針對T細胞程序性死亡受體（程序性死亡配體1和程序性細胞死亡蛋白1抑制劑）的免疫治療藥物已被批準用于治療某些類型的NSCLC，以及聯合化療用于治療SCLC。

肺癌的1年相對生存率從1975年至1977年的34%上升到2011年至2014年的47%，主要是由于手術技術和放化療的進步。

由于早期疾病通常是無癥狀的，大多數肺癌(61%)被診斷出來時就已經是III期或IV期，僅有21%在I期時獲得診斷。

I期患者的5年相對生存率為57%，IV期患者的5年相對生存率為4%。SCLC的5年相對生存率(6%)低于NSCLC的5年相對生存率（23%）。

• 短期和長期的健康影響

許多肺癌幸存者具有肺功能受損的后遺癥。在某些情況下，呼吸療法和藥物治療可以改善健康狀況，使幸存者能夠恢復正常的日常活動。

用表皮生長因子受體抑制劑治療可導致嚴重的痤瘡樣皮疹。用于肺癌治療的免疫治療藥物可導致多種免疫介導的毒性，包括肺炎、結腸炎、腎炎和內分泌疾病。

目前或以前吸煙的肺癌幸存者，會增加與吸煙相關癌癥的風險，特別是頭部、頸部和泌尿道癌癥，還可能再次患上肺癌。與此同時，其他吸煙相關健康問題的風險都在增加。

一些幸存者可能會感到恥辱，因為社會普遍認為肺癌是一種自作自受的疾病（吸煙），這對那些從不吸煙的人來說尤其難以理解。

數據顯示，即使直到肺癌確診后才停止吸煙都會有所助益。繼續吸煙會對生存產生不利影響，因此，在肺癌確診后，醫生與患者就吸煙情況和戒煙資源進行的討論尤其重要。

• 治療與生存

大多數I期和II期結腸癌患者在不接受化療的情況下接受結腸切除術(84%)，而大約三分之二的III期患者（以及部分II期患者）接受輔助化療以降低復發風險。

圖4：結腸癌分期治療模式(%)，2016

對于I期直腸癌患者來說，直腸切除術或直腸結腸切除術是最常見的治療方法(61%)，其中近一半的患者還接受了新輔助放療或化療。II期和III期直腸癌通常采用新輔助放化療和手術治療。

對于一些有限轉移的IV期結腸癌和直腸癌患者，外科治療（通常聯合化療和/或放療）是一種選擇。

根據腫瘤的分子特性，一些靶向藥物和免疫療法也可用于治療轉移性疾病。直腸癌患者（29%）比結腸癌患者（12%）更常需要結腸造口術（通常是臨時性的）。

圖5：直腸癌分期治療模式(%)，2016

總體來看，結腸直腸癌患者的5年相對生存率為65%，但直腸癌患者的5年相對生存率（67%）略高于結腸癌患者（64%）。

在診斷為I期和II期的患者中（直腸癌20%，結腸癌22%），患者的5年相對生存率分別為91%和82%。然而，IV期結直腸癌患者的5年生存率僅有12%。

• 短期和長期的健康影響

用于結直腸癌的含奧沙利鉑化療方案，其常見副作用之一為神經病變。大約一半的結直腸癌幸存者會出現周期性或慢性腹瀉。

腸功能障礙（包括大便頻率增加、失禁、放射性直腸炎和肛周刺激）在直腸癌幸存者中也很常見，尤其是那些接受盆腔放療的患者。求助于受過訓練的造口治療師，可能對結腸造口病人有益。

幸存者們還可能患有膀胱功能障礙、性功能障礙，或身體形象受損。育齡女性患者如果希望在盆腔放療前保持生育能力，可以考慮卵巢移位術。

• 治療與生存

最常見的女性早期乳腺癌（I或II期）療法是保乳術（BCS） 輔助放療（49%），還有34%的患者接受了乳房切除術。

相比之下，超過三分之二（68%）的III期患者接受了乳房切除術，其中大多數還接受了輔助化療。

被診斷為轉移性乳腺癌（IV期）的婦女最常接受放療和化療，或僅接受二者之一（56%），四分之一（26%）并未接受治療（盡管其中一些患者接受了激素治療）。

在激素受體陽性腫瘤患者中，81%接受激素治療；轉移性乳腺癌患者接受激素治療的比例則略低（71%）。

圖7：乳腺癌（女性）分期治療模式(%)，2016

如果對原位（localized）或淋巴結轉移（regional）乳腺癌患者適當地使用保乳術 放療，其長期生存率與接受乳房切除術的患者相同。

然而，由于腫瘤的特點（如局部晚期、腫瘤較大或多發）、輔助放療禁忌（如以前接受過放療、已存在活躍結締組織病變等情況）或其他障礙，一些患者只能接受乳房切除術。

此外，基于不愿接受放療和害怕復發等原因，符合保乳術標準的女性也越來越多地選擇乳房切除術來治療乳腺癌。

年輕女性（40歲以下）和患有較大和/或更具侵襲性腫瘤的患者，更有可能接受乳房切除手術，尤其是預防性對側乳房切除術（CPM）。

除年齡外，非轉移癌患者接受CPM的比例還會受到醫生或患者觀念、種族、宗教、受教育程度等背景的影響。

在美國，愿意接受CPM的女性比例呈現增長態勢。2004年至2014年，20～44歲和45歲以上女性接受CPM的比例分別由10%和4%增至33%和10%。

影響乳腺癌生存的生物學因素包括分期、腫瘤分級、雌激素和孕酮激素受體狀態、人表皮生長因子受體2（HER2）狀態。

1984~1986年，女性乳腺癌患者的5年相對生存率為79%；2008~2014年，這一數值提高到91%。

這一進步很大程度上是由于治療，尤其是對激素受體陽性和HER2陽性的腫瘤的有效治療（如芳香氨酶抑制劑和曲妥珠單抗的應用），和推廣乳腺造影帶來的早期乳腺癌診斷率提升。

然而，三陰性乳腺癌（雌激素受體、孕激素受體和HER2均為陰性）的治療進展一直落后于其他分子亞型腫瘤的治療進展，迄今為止主要局限于化療。

近期，一種免疫治療藥物與化療的聯合療法（阿特珠單抗 白蛋白結合型紫杉醇）被批準用于轉移性三陰性乳腺癌。

雖然目前仍有幾種免疫療法和靶向療法正在研究中，但這些療法可能只對一部分患者有效，因為三陰性腫瘤包含一系列異質性的分子結構。

I期乳腺癌患者（占總體44%）的5年相對生存率接近100%，而IV期乳腺癌患者（占總體5%）的5年相對生存率下降至26%。

• 短期和長期的健康影響

接受腋窩淋巴結清掃術或前哨淋巴結活檢術的女性患者中，淋巴結水腫發生率分別為19.9%和5.6%。局部淋巴結的照射也可能增加風險，尤其是對于接受腋窩淋巴結清掃的患者。

早期診斷淋巴水腫對及時治療和延緩其進展具有重要意義。有些癌癥的康復治療可以降低風險，減輕病情的嚴重性。

手術和放射治療的其他長期局部影響包括胸壁、手臂或肩膀麻木、刺痛或發緊。最近的研究表明，大約三分之一的女性在乳腺癌手術或放療后會出現持續性疼痛，其中年齡較輕的女性和接受腋窩淋巴結清掃的女性患病風險最高。

此外，化療可導致過早絕經，從而增加骨質疏松和生育能力受損的風險。

紫杉烷類藥物化療常導致神經病變，可在治療后長期存在。

蒽環類藥物和HER2靶向藥物可導致心肌病和充血性心力衰竭。美國臨床腫瘤學會最近發布了預防和監測與這些治療有關的心肌病和其他心血管疾病的指南。

通常用于絕經后婦女的芳香酶抑制劑療法，也可以引起骨質疏松癥以及肌痛和關節痛。

而他莫西芬治療會輕微增加子宮內膜癌和血栓栓塞疾病的風險。

乳腺癌的激素治療也會引起更年期癥狀，如潮熱、盜汗、萎縮性陰道炎，這些都會導致性交困難。性功能障礙在乳腺癌幸存者中很常見，但這往往得不到解決。

乳腺癌幸存者還可能經歷認知障礙和慢性疲勞。

• ※【生存質量和其他問題】※

雖然在癌癥積極治療期間和之后不久，生活質量和功能狀態可能會顯著下降，但副作用和損害往往是急性和短暫的。

支持性護理，包括心理介入、姑息治療以及癌癥康復，可以改善不同階段幸存者的疼痛、生理機能和整體生活質量。

然而，癌癥及其治療的其他影響可能延續，并可能持續很長時間。遠期影響可在原發癌治療完成后延遲數月甚至數年。這些副作用的類型和發生率因臨床因素（如癌癥類型、治療方法）和患者特點而異（如年齡、性別、并發癥）。

盡管對于長期存活的癌癥患者（5年或更長時間）來說，他們的情緒健康程度與那些沒有癌癥病史的人大致相當，但數據顯示，他們的整體身體健康水平顯著低于同齡人。

癌癥及其治療最常見的副作用是疼痛、疲勞和情緒困擾。在年輕時確診的幸存者中，長期和遠期影響，如隨后的癌癥、神經后遺癥、心肌病、性發育和/或功能障礙以及生育能力受損，是特別值得關注的。

通過實施癌癥康復治療、心理介入、疾病自我管理原則，以及提倡健康的生活方式，能夠提高癌癥幸存者的整體福祉和生活質量。如提倡戒煙、保持健康體重，避免強烈的紫外線照射，以及終生積極鍛煉身體等。

支持戒煙和提供更多戒煙援助至關重要，因為大約10%的癌癥幸存者甚至在確診后9年仍繼續吸煙。尤其是年輕的癌癥幸存者，他們在確診后吸煙的患病率比一般人群更高。

生活質量問題也應包括對非正式護理人員的關注，他們向幸存者提供大量的情感和身體支持。在護理人員中存在未滿足的社會心理和醫療需求，他們容易抑郁、焦慮和產生心理壓力。

在一項研究中，大約40%的護理人員報告說他們發現護理在情感上是困難的，12%的人稱他們經歷過抑郁癥。為護理人員提供教授應對技能的社會支持項目，已被證明可以減少護理人員壓力過大帶來的負面影響。

盡管越來越多的人認識到癌癥幸存者的生存問題和復健需求，但許多挑戰仍然存在。

包括：

為了應對這些挑戰，我們需要持續努力，以確定提供高質量癌癥康復和癌癥治療后護理的最佳做法。

未來的研究還應側重于制定癌癥幸存者護理的最佳實踐方法，以確保癌癥幸存者能夠在政策、衛生保健系統和個人層面上，均采用和保持健康的生活方式。

當前，對癌癥幸存者和護理人員的綜合護理一體化模式正在開始形成，包括自我管理、促進健康和健康的生活方式，以及癌癥康復等。

隨著證據基礎的增長，個人、服務供應者、系統和政策層面的努力將幫助癌癥幸存者活得更長、更健康。