【述評(píng)】關(guān)注老年期常見疾病與認(rèn)知障礙的關(guān)系

人口老齡化進(jìn)程日益加速，老年期認(rèn)知障礙的發(fā)病率日益攀升。認(rèn)知障礙是以認(rèn)知功能損害為核心癥狀的獲得性智能障礙綜合征，臨床癥狀十分復(fù)雜，涉及記憶、學(xué)習(xí)、計(jì)算、注意、定向、語言、視空間、運(yùn)用、理解、抽象及判斷等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，在疾病的不同階段出現(xiàn)精神行為異常等癥狀，嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活功能和生活質(zhì)量。導(dǎo)致老年人出現(xiàn)認(rèn)知障礙的原因非常復(fù)雜，然而并未引起廣大醫(yī)生的足夠重視，因而延誤了治療與干預(yù)。

一、老年期常見疾病與認(rèn)知障礙的關(guān)系

(一)原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致認(rèn)知障礙相對(duì)受到較多的關(guān)注。

1．神經(jīng)變性疾病：

其特點(diǎn)是緩慢起病，逐漸加重，以阿爾茨海默病(AD)最常見，約占老年期認(rèn)知障礙的60%，此外還包括路易體病、帕金森病及額顳葉變性等。

2．腦血管疾病：

血管性認(rèn)知障礙位居老年期認(rèn)知障礙的第二位，臨床類型表現(xiàn)出高度的異質(zhì)性，包括出血性、缺血性、大血管性、小血管性及關(guān)鍵部位性等腦卒中導(dǎo)致認(rèn)知障礙。

3．其他疾病：

顱內(nèi)感染、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、腦外傷及脫髓鞘腦病等均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。

(二)神經(jīng)系統(tǒng)以外的疾病

以下常見的內(nèi)科疾病與認(rèn)知障礙相關(guān)，但是，這類疾病沒有得到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的高度重視，也沒有得到內(nèi)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。

1．心血管疾病：

研究發(fā)現(xiàn)，與非心血管疾病組相比，心血管疾病組AD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加30%。中年期未經(jīng)治療的收縮期或舒張期高血壓與老年期(25年后)出現(xiàn)癡呆有關(guān)，且癡呆與腦萎縮及AD的特征性病理變化——神經(jīng)炎性斑塊及神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成相關(guān)；然而，對(duì)75歲以上老年人進(jìn)行6～9年隨訪發(fā)現(xiàn)低血壓促進(jìn)AD的發(fā)生。一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)納入的研究對(duì)象隨訪約12年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌梗死增加癡呆的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在男性尤其明顯。一項(xiàng)跨越40年、納入22項(xiàng)病例對(duì)照研究的薈萃分析表明，與未伴發(fā)心力衰竭的人群相比，伴發(fā)心力衰竭的人群發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。大型橫斷面研究結(jié)果提示心房顫動(dòng)與認(rèn)知障礙相關(guān)，并且心房顫動(dòng)患者是否有卒中史與這一相關(guān)性無關(guān)。

2．內(nèi)分泌性疾病：

2型糖尿病增加輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著升高男性MCI的發(fā)病率，表現(xiàn)為遺忘型MCI及多領(lǐng)域遺忘型MCI。研究還發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病是癡呆的危險(xiǎn)因素，使AD和血管性癡呆的發(fā)生率更高。不僅如此，糖尿病和糖耐量異常均加速M(fèi)CI向癡呆進(jìn)展，提前的時(shí)間超過3年余。此外，甲狀腺功能低下也導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。

3．代謝性疾病：

高脂血癥與認(rèn)知障礙相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇飲食可導(dǎo)致小鼠的Meynert基底核膽堿能神經(jīng)元數(shù)量明顯減少，大腦皮層膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的水平明顯降低，因此，認(rèn)知功能明顯受損。

4．營養(yǎng)缺乏性疾病：

維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏也通過多種機(jī)制損害認(rèn)知功能。

(三)情緒障礙

抑郁是老年期常見的情緒障礙之一，主要表現(xiàn)為心境低落和興趣減少。研究發(fā)現(xiàn)，早年有抑郁史、長期抑郁是認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素、前驅(qū)癥狀，并導(dǎo)致認(rèn)知障礙進(jìn)行性惡化。

焦慮是老年期另一常見的情緒障礙。研究發(fā)現(xiàn)，既往長期處于應(yīng)激狀態(tài)、承受過大的心理壓力、遭受重大負(fù)性事件打擊等而導(dǎo)致的焦慮與認(rèn)知障礙的發(fā)生及認(rèn)知功能的衰退有關(guān)。

(四)睡眠障礙

基于前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析表明，失眠增加老年人全因癡呆的危險(xiǎn)達(dá)75%，使AD的風(fēng)險(xiǎn)加倍。在APOEε4基因攜帶者中，中重度睡眠呼吸紊亂與詞語學(xué)習(xí)及單詞聯(lián)想障礙相關(guān)。睡眠時(shí)由多種原因?qū)е碌姆磸?fù)發(fā)作的呼吸暫停可引起夜間低氧血癥和(或)高碳酸血癥，其與嚴(yán)重的認(rèn)知功能受損相關(guān)。白天過度困倦可由睡眠呼吸紊亂、不良睡眠習(xí)慣、肥胖、心血管疾病及抑郁等原因引起，且與癡呆相關(guān)。老年人夜間睡眠淺、易醒，當(dāng)覺醒的次數(shù)超過3次時(shí)即為睡眠片段化，其與AD的發(fā)生及認(rèn)知功能下降相關(guān)。睡眠時(shí)長的增加或縮短均與認(rèn)知功能降低相關(guān)。24 h生物節(jié)律發(fā)生改變可增加老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)睡眠-覺醒節(jié)律出現(xiàn)片段化時(shí)，認(rèn)知功能明顯惡化，主要影響記憶力、信息處理速度與執(zhí)行功能等認(rèn)知領(lǐng)域。

二、老年期常見疾病與認(rèn)知障礙的干預(yù)

(一)治療老年期常見疾病

1．神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療：

對(duì)神經(jīng)變性疾病進(jìn)行對(duì)癥治療；同時(shí)，早期采用指南推薦的、具有一定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的神經(jīng)保護(hù)藥物進(jìn)行治療。對(duì)腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙患者，要尋找其危險(xiǎn)因素，建立健康的生活方式，對(duì)血管性認(rèn)知障礙進(jìn)行一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。對(duì)顱內(nèi)感染、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、腦外傷及脫髓鞘腦病等進(jìn)行相應(yīng)治療，如腦室引流、手術(shù)切除腦腫瘤等。

2．內(nèi)科疾病的治療：

針對(duì)不同年齡合理地控制血壓在適宜的范圍，控制中年期高血壓，老年人的血壓不宜控制過低。積極治療冠心病和心力衰竭；心房顫動(dòng)患者應(yīng)在無禁忌的情況下進(jìn)行抗凝治療、減少腦卒中的發(fā)生；穩(wěn)定控制血糖及血脂，按需補(bǔ)充維生素B12及葉酸等。

3．情緒障礙的治療：

(1)心理疏導(dǎo)及安慰，鼓勵(lì)患者具有戰(zhàn)勝疾病的勇氣。(2)經(jīng)顱磁刺激：研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激可部分改善抑郁患者的臨床癥狀。(3)藥物治療：抑郁和焦慮患者可使用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，但是，對(duì)于老年人應(yīng)考慮此類藥物對(duì)肝臟P450酶的影響和藥物的相互作用，西酞普蘭和舍曲林對(duì)P450酶影響小，藥物相互作用小，安全性好。此外，可使用苯二氮類藥物，但長期應(yīng)用導(dǎo)致依賴和耐藥，因此，應(yīng)選用短效制劑，在短期內(nèi)使用。

4．睡眠障礙的治療：

(1)建立健康的生活方式：包括規(guī)律作息；改善睡眠環(huán)境；白天適當(dāng)活動(dòng)，控制午睡時(shí)間，運(yùn)動(dòng)和休息需平衡；注意合理飲食，睡前避免飲用含咖啡因的飲料及煙酒。(2)心理治療：進(jìn)行睡眠衛(wèi)生知識(shí)的宣教，消除顧慮；給睡眠障礙患者以關(guān)心和安慰；尋找影響情緒的因素，進(jìn)行心理干預(yù)。(3)行為治療：包括漸進(jìn)性放松訓(xùn)練、睡眠限制及刺激控制療法等，通過糾正患者在睡眠認(rèn)知上的偏差而消除恐懼，使患者易于入睡。(4)藥物治療：AD的治療藥物在改善認(rèn)知功能的同時(shí)，對(duì)睡眠節(jié)律和睡眠結(jié)構(gòu)也具有改善作用；苯二氮類藥物：老年人宜選用：半衰期中等的藥物，如阿普唑侖等；新型鎮(zhèn)靜催眠藥半衰期較短，不良反應(yīng)較少，包括扎來普隆、佐匹克隆及唑吡坦；非典型抗精神病藥：多用于伴有嚴(yán)重精神障礙的失眠患者；褪黑素提高睡眠質(zhì)量；持續(xù)性氣道正壓通氣：可減輕睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；光照療法：改善睡眠晝夜節(jié)律紊亂取決于暴露的時(shí)段和強(qiáng)度，早晨光照可使周期提前，傍晚光照可使周期延遲。

(二)認(rèn)知障礙的治療

1．藥物治療：

包括膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊和卡巴拉及興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛。

2．康復(fù)訓(xùn)練：

對(duì)記憶力、計(jì)算力、視空間能力、語言、注意力及執(zhí)行功能等多種認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行訓(xùn)練。

3．心理社會(huì)治療：

這是對(duì)藥物治療的補(bǔ)充，鼓勵(lì)早期患者參加各種日常活動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)，盡量維持生活自理能力，減緩認(rèn)知功能的衰退。

4．運(yùn)動(dòng)療法：

運(yùn)動(dòng)可增加大腦的可塑性，加速血液循環(huán)的速度，攜帶更多的氧和能量到達(dá)腦部，有助于提高記憶力、學(xué)習(xí)能力、注意力和抽象推理能力等認(rèn)知功能。

5．音樂療法：

音樂通過聽覺系統(tǒng)影響大腦皮質(zhì)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，刺激老年人的生理功能，保持身心平衡，促進(jìn)身體健康，改善情緒和精神狀態(tài)，可強(qiáng)化或加速康復(fù)的效果。

總之，老年期多種常見疾病與認(rèn)知障礙相關(guān)，我們應(yīng)全面關(guān)注這些疾病與認(rèn)知障礙的關(guān)系，及時(shí)進(jìn)行綜合治療，并采取長期管理的模式，提高老年患者的生活質(zhì)量。