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查體時，有些同仁會用「言語不清」對語言功能一帶而過，忽略了言語障礙應該如何定位及檢查。其實對于一個患者，通過判斷為何種失語，可以快速定位，再和影像學相互印證。這種印證還能減少漏診的可能 >>差點漏診新發(fā)腦梗！幸好查體夠仔細 我們先來思考幾個問題
失語癥的概念 失語癥：由于神經(jīng)中樞病損導致抽象信號思維障礙，喪失口語、文字表達和理解能力的臨床癥候群，發(fā)病前語言功能為正常。 排除以下幾種情況：
所以對于言語不清來診的患者，需要考慮是否存在發(fā)音器官的肌無力或不協(xié)調(diào)，以及聽覺視覺等器官是否存在相應病變。 在臨床中要區(qū)分失語與構(gòu)音障礙，構(gòu)音障礙是發(fā)音器官的肌無力或不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為發(fā)聲、發(fā)音、音調(diào)和語速的不正常。同樣，先天或者是幼年疾病引致學習困難，造成語言機能缺陷也不屬于失語癥范疇。 失語癥的分類及臨床表現(xiàn) 高素榮 1979 年修訂的 Benson 失語分類法 01 外側(cè)裂失語綜合征 顧名思義即為外側(cè)裂附近損害所造成的失語。 1. 運動性失語（Broca 失語） 病變部位：額下回后部病變 以口語表達障礙最為突出，患者口語為非流利型、電報式，理解正常、表述障礙、不能說話，口語理解相對保留，復述、命名、閱讀、書寫不同程度受損。 2. 感覺性失語（Wernicke 失語） 病變部位：顳上回后部 口語為流利型，理解障礙為主，答非所問。 3. 傳導性失語 病變部位：外側(cè)裂周圍聯(lián)系 Broca 區(qū)和 Wernicke 區(qū)之間的弓狀纖維（緣上回或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維病變） 口語為流利型，特點是復述障礙為主。口語復述障礙明顯是傳導性失語與其他類型失語鑒別的主要特征。 02 經(jīng)皮質(zhì)性失語 病變位于分水嶺區(qū)，共同特點是復述相對保留。 1. 經(jīng)皮質(zhì)運動性失語 病變部位：優(yōu)勢側(cè) Broca 區(qū)附近 非流利型，啟動困難、擴展困難，自發(fā)談話嚴重受損而復述近于正常，伴有淡漠 , 反應遲鈍、失用、結(jié)構(gòu)障礙等。 2. 經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語 病變部位：優(yōu)勢半球后部，頂、顳、或頂顳分水嶺區(qū) 流利型口語，聽理解缺陷而復述相對好（但不能理解復述的內(nèi)容）。錯語為主，也有新語、空話及奇特語言等。 3. 經(jīng)皮質(zhì)混合型失語 又稱語言區(qū)孤立，非流利型口語，聽理解、命名、閱讀及書寫均有嚴重障礙，但復述功能相對較好（可復述短句，不能復述長復合句） 03 完全性失語 最嚴重的一種失語, 曾稱為表達、接受性失語，混合性失語 。患者限于刻板言語, 聽理解嚴重缺陷 ,命名、復述、閱讀、書寫均不能。 04 命令性失語 定位于顳中回后部，流利型口語，自發(fā)性言語、聽理解、復述、閱讀和書寫障礙輕 ,命名障礙較為突出。 05 皮質(zhì)下失語癥 言語改變較皮質(zhì)性失語癥輕，嚴重的詞語記憶障礙較為突出，如可表現(xiàn)為命名障礙。 1. 丘腦性失語
2. 基底核性失語 在解剖位置上緊靠內(nèi)囊，所以病變時往往同時受累；類型復雜，幾乎包括所有失語類型。
????點擊可放大查看 失語癥查體 以前學習英語時，老師都會強調(diào)聽說讀寫四部分，失語癥的查體也可以這樣劃分： 1. 聽： 執(zhí)行簡單命令：讓患者睜眼、閉眼、握拳等； 左右定向：用左手摸右耳朵，抬右腿； 執(zhí)行復雜命令：按順序摸鼻子、耳朵、眼睛； 是非問題：門是開著的嗎？ 2. 說：對話、看圖說話、復述、物體命名； 3. 讀：給患者一張報紙，讓患者讀字； 4. 寫：自動書寫、抄寫、聽寫等。 根據(jù)流利性、聽理解、復述可以快速判斷失語類型，總結(jié)如下 這幾種失語的定位都有突出的特點，但癥狀也都有交叉。并不是說運動性失語的患者一定不會出現(xiàn)理解障礙，所以臨床上憑借失語的癥狀有時也只能粗略定位，要結(jié)合其伴隨癥狀來分析。 筆者收集了一些不同種失語患者的磁共振片子（DWI 像），大家看看這些片子的主人最有可能患有哪種類別的失語？ 寫在最后 隨著影像學尤其是 DWI 像高速發(fā)展，診斷腦梗死很容易。來一個患者，一看片子DWI高信號結(jié)合患者癥狀，迅速判斷為急性腦梗死，緊接著就忙著下醫(yī)囑：營養(yǎng)神經(jīng)通血管，NIHSS評分加ESSEN，抗板抗凝穩(wěn)斑塊，心彩頸彩磁共振，稀里糊辦出院。 如果不去分析癥狀是怎么來的，逐漸就會成為操作的工具，程序化的機器。只是機械化的操作，就如同浮萍沒有根基，心中無底。「定位、定性」就是神經(jīng)科醫(yī)生的根基。 作者：大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 孫慶聞 |
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