曾慶明教授經典醫案之鼻炎案

【二診】2015年5月4日：鼻塞、鼻癢，打噴嚏，流清涕均較前減輕，其夜間鼾聲亦減，病者甚喜，醫者甚奇。納眠可，二便無大礙，舌稍淡紅苔薄白，脈弦細；從其平素怕風懼冷，不喜寒涼，耐夏不耐冬之陽虛與氣虛體質，轉從溫補肺腎，兼以辛潤開竅，制成蜜丸，以求鞏固療效：十補丸合保元湯合蒼耳子散加疏風開竅息癢藥：山萸肉15熟地30山藥15制附子15肉桂10鹿角膠10鹿角霜10五味子5牡丹皮10茯苓10澤瀉10炙黃芪15紅參10炙甘草5當歸10細辛5蒼耳子10辛荑15蔓荊子10白鮮皮30地膚子30蛇床子15訶子15烏梅20補骨脂15郁李仁5白芥子10：14劑，做成蜜丸，約可服用2.5個月；每次6-8克，每天3次，飯后溫開水送服。

【三診】2016年3月31日：藥后鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥明顯好轉，至今未再發作，即便是冬天寒濕交加之際，也只是偶然鼻癢、噴嚏。囑晨服補中氣丸，夜服金匱腎氣丸二個月，至盛夏停藥。

【病案解析】從患者臨床癥狀分析，西醫診斷明確，即“過敏性鼻炎”。其夜間打鼾明顯，應該是鼻塞等導致氣流受阻，炎癥長期刺激粘膜組織導致鼻甲肥大，或鼻腺樣增生。中醫從療效角度分析，即陽氣虛弱的體質，氣血不足，風寒夾濁匿伏的蘊熱，易致鼻竅痰瘀內阻。治療分前后兩步：首先是補氣血的基礎上，疏風開竅兼清肺熱；其次是補肺脾腎三臟陽氣的基礎上，兼疏風宣竅，化痰散結。療效意料之中，亦是中醫辨證施治的最好詮釋。

【跟師心得】

（一）選方精準

（1）都梁丸：方中白芷辛散溫通，長于止痛，善入足陽膽胃經，治風寒頭痛的《局方》川芎茶調散、治風熱頭痛的《仙拈集》風熱散和《壽世保元》清上蠲痛湯，以及治療鼻淵的《濟生方》蒼耳子散，白芷皆非等閑之品。最精妙的是《百一選方》的都梁丸，取白芷一味研末制成蜜丸，清茶送下，專治鼻炎引起的頭痛，其通竅而治前額及眉棱骨痛外，尚可排膿解毒，且有抑制細菌和真菌的作用，故治療慢性鼻炎怎可少了白芷這味妙藥。彭堅教授制“加味都梁丸”（ 白芷50川芎15辛荑10細辛5蓽茇5黃芩10訶子10魚腦石10穿山甲10天花粉10浙貝母10黃芪30），集寒溫一體，補消兼施，通斂兼施，效果確實不錯。

（2）十補丸：本案選自《嚴氏重訂濟生方》，由腎氣丸加鹿茸和五味子組成，原治腎陽虛弱，面色黧黑，足冷足腫，耳鳴耳聾等。《內經，宣明五氣論》中“五氣所病……腎為欠，為涕”，故臨床上慢性鼻炎病機多為肺脾腎三臟陽氣虛弱，而五臟之最非此不發，故溫補腎陽是其大法。在此基礎上，再合保元湯，肺脾腎三臟陽氣同時補益，確保虛寒性慢性鼻炎的穩步向愈。

（二）巧用對藥：

（1）蒼耳子、辛荑：祛風散寒通鼻竅之專藥。焦樹德教授認為：蒼耳子“偏于散頭部風濕，專治頭風頭痛；辛荑去偏于散上焦風寒，開宣肺竅”，二味藥均為治療鼻病不可挪移之品；然蒼耳子有小毒，用量一般宜半量于辛荑。《濟生方》之蒼耳子散，即以此二藥為主藥，實是治療各種鼻炎的基礎方，無論寒熱虛實均可在此基礎上加減。

（2）鹿角膠與鹿角霜：鹿角膠、霜同用，取《醫學正傳》卷三的斑龍丸，基方以鹿角膠與鹿角霜同為主藥，鹿又名斑龍，其制成膠霜之后，通督脈，補命門，大補精髓，最能補精生血而益元陽。

（3）鹿角霜與露蜂房：兩者相伍是朱良春教授之心得，善于散結消腫，本案疑有鼻腺樣肥大或息肉增生之類，故用為對藥。

（4）郁李仁配白芥子：出于慢性鼻炎導致鼻甲“肥大”或“增生”多與痰瘀互結有關，在補益與辨證的基礎上，當兼化痰化瘀；本案取彭堅教授用藥經驗，郁李仁配白芥子，前者稍能活血，后者更能化痰，治慢性炎癥屬痰瘀互結的慢性鼻炎，屢建功勛。

（5）訶子與蛇床子：多數慢性鼻炎程度不同都與“過敏”即肺氣不足與肺失斂固有關。訶子善于斂肺氣止涕，從干祖望教授的劫敏湯（治過敏性鼻炎方：黃芪10烏梅10訶子10地龍10柴胡3稀薟草6蜂房30）中得到印證。蛇床子多為外用藥，內服少用。但朱良春教授以之內服治療久咳、咽癢、無痰確實有效，從解剖中的氣管到鼻部，皆為肺系氣虛之癥，故移治頑固性過敏性鼻炎尤以肺脾腎氣虛失固者尤佳。

（6）熟地、山萸肉、山藥：慢性鼻炎不宜一味辛溫通竅，久之必耗散肺氣，當配之以攝納肺腎的藥物，常用地、萸、藥即地黃丸的三補。如果不是用腎氣丸作為基礎方，也可選用攝納肺腎藥：補骨脂、益智仁、烏梅等，效果亦佳。