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“病機”二字，首見于《素問·至真要大論》，該篇提到病機數次，并強調其重要性，如“謹候氣宜，無失病機”；“審察病機，無失氣宜”；“謹守病機，各司其屬”。機的古字為“機”，《說文解字·木部》曰：“主發謂之機。”張介賓《類經·疾病類·病機》提出：“夫病機為入道之門，為跬步之法……機者，要也，變也，病變所由出也。”提示病機為疾病變化的規律，掌握病機是治病的關鍵。 《素問·至真要大論》將臨床常見的諸多癥狀分屬于病機十九條：“諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀瘛，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心；諸厥固泄；皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸痙項強，皆屬于濕；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火；諸暴強直，皆屬于風；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”文中把疾病的病因病機概括歸屬于五臟、風、寒、濕、火、熱，或是人體上部或下部，對于疾病的診斷與治療，具有指導作用。 1.五臟病機 《內經》病機十九條中，關于五臟的病機為： （1）肝：諸風掉眩，皆屬于肝。 （2）心：諸痛癢瘡，皆屬于心。 （3）脾：諸濕腫滿，皆屬于脾。 （4）肺：諸氣膹郁，皆屬于肺。 （5）腎：諸寒收引，皆屬于腎。 五臟病機也運用了“五行—五臟”理論。“掉眩”病因是“風”，病位在“肝”；肝屬木，木生風，肝為風臟，肝病可以生風，證候以搖動動為特征，故《素問·至真要大論》謂：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《類經·疾病類·病機》曰：“氣虛于上而為眩，金邪乘木，肝之虛也。”指出肝病生風可能源自肺金乘木。此外，肝風生起也可能是腎病及肝，腎陰虧虛，水不涵木，木燥而生風，此時則是病在腎而癥在肝；“水不涵木，木燥而生風”的中醫理論顯然是古人借用了自然界水涵養木的現象。 《素問》雖云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”多位醫家卻認為諸痛癢瘡應該屬于“火”，然而《素問吳注·卷二十二》做了辯護：“熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉，近則痛，遠則癢，灼于火則爛而瘡也。心為火，故屬焉。”說明瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，久則病重，病重則熱盛，熱盛則痛，熱盛化火，火灼肉腐，腐而成瘡。心屬火，故諸痛癢瘡可屬于心。古代沒有冰箱，生肉放于炎日下容易腐敗生蟲，古人借用此現象而有了“火灼肉腐”、“熱勝肉腐”之熱（火）邪病機說。 脾屬太陰，為陰中之至陰，性喜燥而惡濕，主運化，運化水谷精微及水濕。脾氣若虛弱，則旋運失職，不能運化水濕而生濕，故曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”中醫把中焦比作鍋，把下焦比作火，脾土有賴腎陽之溫煦，如果腎陽不足，就像鍋底下沒有開火或火力不足，水煮不熱、煮不開，于是脾陽亦虛，脾土不能生金，則氣化不利，運化失建，肺失宣達、三焦失利，水道不通，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內則中滿。故水濕腫滿，首責于脾土，但不限于脾。 《素問·至真要大論》說：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”《類經·疾病類·病機》注：“膹，喘急也。郁，痞悶也。”出現胸部塞悶、呼吸急促的病癥，首先責過于肺，因為肺主氣，司呼吸，主肅降。當肺肅降無權時，肺氣上逆，氣結胸中，則諸氣膹郁，故曰其病在肺。又腎為氣之根，腎主納氣，腎氣若虛則肺氣亦虛；在下之腎攝納無權，氣不歸根，那么在上之肺則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮于上，胸悶喘息，這時病在腎，由腎及肺。尚有，其病在肝，由肝及肺，肝氣迫肺而致胸悶喘息。所以人體出現膹郁時，關于肺臟以外，還可能涉及了肝腎。 腎主北，在天為寒，寒性收引。“寒性收引”是生活經驗的隱喻映射，當人感覺寒涼時，會緊縮身體或拉攏衣服，另外，物體的熱脹冷縮也是常見的物理現象。古人借此類比寒邪侵襲人體時，可使氣機收引、腠理閉塞；寒客血脈則氣血凝滯，血脈攣縮；寒襲經絡關節則經脈拘急，肢體屈伸不利或冷厥不仁。故《素問·至真要大論》曰：“諸寒收引，皆屬于腎。” 2.六氣病機 《內經》病機十九條中，關于六氣的病機為： （1）風：諸暴強直，皆屬于風。 （2）寒：諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。 （3）濕：諸痙項強，皆屬于濕。 （4）火：諸熱瞀瘛，皆屬于火。 ：諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。 ：諸逆沖上，皆屬于火。 ：諸躁狂越，皆屬于火。 ：諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。 （5）熱：諸脹腹大，皆屬于熱。 ：諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。 ：諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。 ：諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。 六氣病機也運用了“五行—五臟”理論。《內經知要·病能》云：“暴，猝也。強者，筋強。直者，體直而不能屈伸也。”說明暴是指突然發病，強直為身體僵硬。肝主筋，肝為風臟，肝病可化風。古人因有風吹水干的生活體驗，從而認為風性多燥，類比于人體，風邪致病，身體之筋則干硬不柔和，故《素問·至真要大論》云：“諸暴強直，皆屬于風。” “澄澈清冷”意謂著是一種觀察后的結果，在這樣的語境下，“水液”應該指向人體的排泄物或分泌物。《素問·陰陽應象大論》曰：“水火者，陰陽之征兆也。”認為人體的陰陽就像水火一樣，水谷運化與津液代謝都需要陽氣的推行才能完成。試想，生活中將水或水中加入任何物質在火上一直燒著，水的澄清度會降低，而且溫度會升高，類比于人體，經過機體生理運作后的排泄物或分泌物竟然還澄澈清冷，表示體內陽氣不足，陽虛則寒，故曰：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。”這完全是生活經驗的隱喻映射。 《內經》云：“諸痙項強，皆屬于濕。”《內經知要·病能》認為膀胱隸屬于水，故膀胱經之癥候就是水濕所致：“項屬足太陽寒水，水即濕也，故皆屬于濕。”《類經·疾病類·病機》注：“濕兼風化而侵寒水之經，濕之極也。然太陽所至為屈伸不利。”主張病機中應還有風濕病邪，痙、項強是風濕侵擾太陽膀胱經所致，加上太陽膀胱經隸屬水，才會濕盛，從而太陽經所循行之部位強直。劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》及滑壽《讀素問鈔·病能》均未提及濕從何來，僅指向濕盛反侮肝木，就像對自然界的木澆水過度，才會出現風木之象，事實卻是濕所致：“亢則害，承乃制，故濕過極則反兼風化制之。” 《素問·至真要大論》將“諸熱瞀瘛”、“諸禁鼓慄，如喪神守”、“諸逆沖上”、“諸躁狂越”、“諸病胕腫，疼酸驚駭”等歸屬于火病機的癥狀。《素問玄機原病式·六氣為病》注：“瞀，昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏也。瘛，動也，惕跳動瘛，火之體也。”《素問吳注·卷二十二》云：“禁與噤同，咬牙也。鼓，鼓頷也。慄，戰也。神能御形謂之神守。”《類經·疾病類·病機》述：“躁，煩躁不寧也。狂，狂亂也。越，失常度也。”《黃帝內經素問注證發微·卷之九》言：“凡諸病為胕腫，以熱勝于內，而陽氣郁滯也。為疼酸，以火實制金，不能平木，則木旺而為火化，故酸疼。”《讀素問鈔·病能》曰：“驚，心卒動而不寧，火主于動也；駭，驚愕也。”綜上所述，即謂熱之極便是火，火性炎上，熱擾心神，輕者神情煩躁，熾盛者神識昏昧，甚者登高而歌，棄衣而走；熱盛生風，風淫四末，四肢抽搐；熱勝肉腐，腫勢高突，疼痛劇烈；若為虛火，陰盛陽虛，寒戰而戰齒。《素問吳注·卷二十二》指出《內經》火病機這些癥狀的認識皆取象于火的特性：“火有內暗之象故令瞀，火有焰搖之象故令瘛……禁鼓慄則神不能御形，如喪其神守矣，乃烈焰鼓風之象，其屬于火也明矣……諸逆沖上，皆屬于火有炎上之性故也……蓋動擾參差，火之象也……火在內則驚駭，火性卒動之象也。” 《素問》將“諸脹腹大”、“諸病有聲，鼓之如鼓”、“諸轉反戾，水液渾濁”、“諸嘔吐酸，暴注下迫”歸屬于熱病機的癥狀。《黃帝內經素問注證發微·卷之九》注：“陽熱氣盛，則為腹脹。火主長，而高茂，形貌彰顯，升明舒榮，皆腫脹之象也。”《類經·疾病類·病機》曰：“鼓之如鼓，脹而有聲也。為陽氣所逆，故屬于熱。”可以看出之所以將“諸脹腹大”和“鼓之如鼓”等癥歸屬于熱病機是來自于生活中“熱脹（冷縮）”的觀察。再者，《讀素問鈔·病能》言：“反戾，筋轉也，熱氣燥灼于筋，則攣瘛而痛，火主煩灼燥動故也；水液，小便也，天氣熱則水渾濁也。”顯然此條病機也是生活經驗的類比，物品經燒灼，失去水分而干縮；水經燒灼，澄清度降低。對于熱病機的最后一條“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，《內經知要·病能》解說：“嘔逆者，火炎之象。吐酸者。肝木之實，暴注者，火性疾速，下迫者，火能燥物。”揭示了火、熱間的關聯性。 3.部位病機 《內經》病機十九條中，關于部位的病機為： （1）上：諸痿喘嘔，皆屬于上。 （2）下：諸厥固泄，皆屬于下。 病機十九條中“上”、“下”二條并未說出明確的臟腑，思考的空間可更大。《內經知要·病能》云：“肺熱葉焦，發為痿。氣急曰喘，病在肺也。有聲無物曰嘔，肺胃司之，總屬在上之癥。”指出痿、喘、嘔三癥與肺的關系密切。另外，《類經·疾病類·病機》言：“厥，逆也。厥有陰陽二證∶陽衰于下則為寒厥，陰衰于下則為熱厥。固，前后不通也。陰虛則無氣，無氣則清濁不化，寒閉也；火盛則水虧，水虧則精液干涸，熱結也。泄，二陰不固也。命門火衰則陽虛失禁，寒泄也；命門水衰則火迫注遺，熱泄也。”指出腎為水火陰陽之宅，開竅于二陰，由此可見厥證、二便不利（包括下利或不暢）與腎密切相關，故《素問·至真要大論》曰：“諸厥固泄，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。” 4.結語 梳理病機十九條時，應結合《內經》里的相關內容相互印證，并參考后世醫家的注述，更要結合臨床深入思考，如第十六條病機言：“諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”《內經知要·病能》補充：“然腫酸疼，屬于寒濕者不少，驚駭不寧，屬于不足者常多也。”或許可以說《內經》成書時代久遠，臨床的經驗還不夠豐富；但或許也可以這樣詮釋，《內經》中內容多為取象比類的隱喻描述，隱喻映射難免無法顧及全面，十九條病機所言只是一種思維，僅是一種示例；通過示例，引領讀者認識病機的分析，即臨床進行病因病機分析時不受這十九條內容所限。《素問.至真要大論》才會于該段落末論道：“故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。”強調要謹慎病機的歸屬，對于圣人說出的或未說出的須要加以推求，弄清楚疾病的盛虛，一定先從五臟分析起，疏通其血氣，使其通暢平和，這就是所謂的病機之理了。 |
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