|
在我國2015年統計的惡性腫瘤發病率和死亡率中，胰腺癌分別排名第9和第6，其病理類型可分為導管腺癌（包括腺鱗癌、膠樣癌、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細胞的未分化癌等特殊亞型）和腺泡細胞癌。 胰腺癌平掃CT多表現為等密度，僅局限性胰腺輪廓改變或沒有改變，故平掃CT檢查易漏診，尤其早期胰腺癌。但有時可發現間接征象，特別是進展期腫瘤，如腫瘤遠端胰腺萎縮、胰管不同程度的擴張、或伴有假性潴留性囊腫形成。 CT增強掃查時表現為乏血供，動脈晚期表現為均勻或不均勻的低密度病灶，病灶較大時邊緣呈規則或不規則的環狀強化，靜脈期或延遲期仍為低密度，但與正常胰腺的對比不如動脈期明顯。病灶多容易侵犯周邊血管，此時可發現病灶與血管之間的脂肪間隙消失，血管被包繞、狹窄、移位或閉塞。常累及腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、腹腔干、脾靜脈、門靜脈。 腫塊在MRI的T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，早期病灶類似神經內分泌腫瘤，呈類圓形；較大的病灶中央可發生壞死，此時中央T2WI呈高信號，表現為囊實性占位。增強掃查后，早期腫瘤的強化低于胰腺實質，呈低信號，5-10分鐘后呈等信號或稍高信號。腫瘤侵犯周邊血管及組織時其表現類似與CT。 EUS顯示胰腺實質內邊緣不規則、呈蟹足樣生長的不均質的低回聲腫塊，有時內部可見囊性壞死，高回聲表現少見，部分病灶胰腺實質萎縮，胰管囊性擴張，累及周邊組織及血管可出現類似CT、MRI的間接征象。 因此典型的胰腺癌通過上述三種影像學檢查均容易確診，下面分享幾例典型胰腺癌病例。 病例一  圖1-1：CT平掃+增強 患者，女性，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體部可見低密度軟組織影，增強掃查病灶輕度欠均勻強化，強化程度低于周邊正常胰腺組織，腹腔干、脾動脈及脾靜脈受累（圖1-1病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；脾靜脈：短粗黑實箭頭）。  圖1-2：MRI平掃+增強 MRI提示胰腺體部見不規則團塊，團塊T2W-SPAIR呈稍高信號、T1WID呈等低信號，增強掃查可見病灶呈輕度漸進性強化，病灶累及腹腔干及其分支（圖1-2病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；脾靜脈：短粗黑實箭頭）。  圖1-3：EUS EUS提示胰體低回聲病灶，病灶周邊呈鋸齒樣浸潤性生長，病灶累及脾動脈、脾靜脈，穿刺病理提示胰腺導管細胞癌（圖1-3病灶：白色實箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；脾靜脈：短粗黑實箭頭）。 病例二  圖2-1：CT平掃+增強 患者，男性，62歲，胃大部切除術后，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體部可見低密度軟組織影，增強掃查病灶輕度強化，強化程度低于周邊正常胰腺組織，病灶內可見腹腔干及脾動脈通過，同時脾靜脈受累，門靜脈局部可見癌栓（圖2-1病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；癌栓：粗短白實箭頭）。  圖2-2：MRI平掃+增強 MRI提示胰腺體部見不規則團塊，團塊T2W-SPAIR呈稍高信號、T1WI呈等低信號，增強掃查可見病灶呈不均勻性強化，強化程度低于正常胰腺組織，病灶累及腹腔干及其分支、脾靜脈，門靜脈可見癌栓（圖2-2病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；癌栓：粗短白實箭頭）。  圖2-3：EUS EUS提示胰體低回聲病灶，病灶周邊呈鋸齒樣浸潤性生長，病灶累及腹腔干、脾動脈、脾靜脈，門靜脈可見栓子；穿刺病理提示胰腺導管細胞癌。（圖2-3病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；癌栓：粗短白實箭頭）。 病例三  圖3-1：CT平掃+增強 患者，男性，69歲，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺體頸部可見低密度軟組織影，增強掃查明顯延遲強化，臨近腹腔干及其分支受累，肝左葉可見多發轉移灶（圖3-1腹腔干：黃色箭頭；脾動脈：白色箭頭；肝臟轉移灶：紅色箭頭）。  圖3-2：EUS EUS提示胰腺低回聲蟹足樣生長病灶（圖3-2a），病灶累及腹腔干及其分支，肝左葉可見多發低密度轉移灶（圖3-2b和c）。 病例四 判斷胰腺癌的可切除性是EUS的臨床作用之一，因超聲內鏡可貼近病灶觀察，且可以完整追蹤腹部大血管及其分支，故能準確判斷病灶和血管的關系。下面的病例雖然病灶和血管緊鄰，但腫瘤和門脈，脾動靜脈呈推擠關系，它們之間的界限始終存在，故判斷手術可切除  圖4-1：CT平掃+增強 患者，女性，考慮胰腺癌。CT平掃胰腺頸體部可見局部占位，增強掃查病灶呈欠均勻低強化并延長強化，強化程度低于周邊正常胰腺組織，病灶遠端胰管擴張，CT認為鄰近血管受累（圖4-1病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；門靜脈：短粗黑實箭頭）。  圖4-2：EUS EUS提示胰腺頸部不均勻低回聲病灶，連續探查門脈系統及脾動脈、腹腔干，發現血管結構完整、走形連續，未見明顯侵犯。（圖4-2病灶：白色實箭頭；腹腔干：細短白色虛箭頭；脾動脈：細長白色虛箭頭；脾靜脈門靜脈系統：短粗黑實箭頭）。  圖4-3：術中圖片 手術中證實該胰腺病灶并未累及鄰近血管（圖4-3）。連續探查腹部重大血管及其分支亦是初學者需要掌握的技巧之一。 影像學檢查確診典型的胰腺癌，尤其有明顯的惡性生物學行為（病灶累及周邊組織、血管、門靜脈癌栓及肝臟轉移灶）時通常易如反掌，臨床上容易被帶入“坑”的主要見于以下情況，就連“元老級”的EUS操作者碰到該類病例也會感到迷茫，現將我們操作中遇到的這類病例分享給大家。 1、早期胰腺癌誤診為神經內分泌腫瘤 早期胰腺癌與胰腺神經內分泌瘤、實性假乳頭狀瘤混淆。實性假乳頭狀瘤都有包膜容易與其他兩者鑒別，但其余兩者鑒別困難，而超聲造影為其鑒別的重要措施。 圖5 這三例患者，圖a為典型的實性假乳頭狀瘤（實性成分為主型）超聲特點，診斷較為容易；圖b和圖c我們當時考慮為小胰腺癌，圖c我們還實施了EUS-FNA術，穿刺病理HE染色也考慮腺癌。但術后病理證實圖c病例為神經內分泌腫瘤。 事實上，惡性程度較高、分化較差的胰腺惡性腫瘤，其細胞形態和排列方式與神經內分泌腫瘤十分類似，EUS圖像也類似。后期再次回顧圖像時，我們可以發現圖c中的胰腺神經內分泌瘤EUS回聲更低，但這一判斷存在主觀性差異，所以我們建議辨別困難者可通過超聲造影加以鑒別，少數病例只能通過手術后病理方可解開謎底。 2、早期胰腺癌誤診為主胰管型的胰腺導管內黏液腺瘤（IPMN） 如前期微信與大家分享的那樣，不僅神經內分泌腫瘤壓迫主胰管時容易誤診，小胰腺癌有時也容易誤診為主胰管型IPMN，超聲內鏡仔細探查可見胰腺實質內清晰的結節，結節壓迫主胰管，而非主胰管內的IPMN。 這兩例病例，CT、MRI均傾向主胰管型IPMN，通過超聲探查發現病灶均來源于胰腺實質，視頻1已在前期微信與大家分享，起初我們檢查完后信心滿滿的給患者打了小胰腺癌的診斷，但術后病理提示神經內分泌瘤，后期回顧，該患者病灶呈類圓形，回聲偏低，仍符合神經內分泌瘤的超聲特點。 3、進展期的胰腺癌誤診為自身免疫性胰腺炎 上述的特殊病例畢竟罕見，即便是EUS的高級操作者遇到以上情況也往往無法明察秋毫。對于初學者來說，掌握進展期胰腺癌的典型超聲影像學特點即可。事實上，進展期胰腺癌亦容易誤診，尤其與腫塊型的自身免疫胰腺炎難以鑒別。自身免疫性胰腺炎可分為兩型，其各自特點見表1。 表1：自身免疫性胰腺炎（Auto-Immune Pancreatitis，AIP）臨床特點 其中，進展期胰腺癌主要難以與腫塊型自身免疫性胰腺炎鑒別，下面分享類似病例。 圖6 圖a病例CT、MRI提示胰頭部彌漫性腫大，考慮AIP；圖b病例CT、MRI提示胰體尾彌漫性腫大，考慮胰腺癌。當然我們給兩位患者分別實施了EUS-FNA，術后驗證了影像學診斷的準確性。 現在回顧兩者的EUS圖像仍然非常具有迷惑性，圖b的EUS圖像與AIP的特點驚人的符合：胰腺彌漫性增大，呈“臘腸樣”，回聲減低，伴有散在的斑點狀高回聲，胰腺周邊可伴有低回聲“包膜樣邊緣（capsule-likerim）”。在后期的工作中發現碰到類似的病例越來越多，該類病例實施EUS-FNA穿刺可能是最有效的鑒別措施。 4、胰腺結核誤診為進展期胰腺癌 胰腺結核臨床少見，EUS表現為邊界清楚的低回聲占位，病灶往往不規則，有時呈分葉狀，沒有胰腺癌蟹足樣的改變，且胰腺結核的回聲更低，EUS-FNB穿刺活檢為鑒別診斷的重要手段。 圖7 圖a為胰腺癌，圖b為胰腺結核。其實在我們前期的工作并未遇到過胰腺結核患者，探查完畢后我們僅給出了描述性的診斷，后期給患者實施了EUS-FNB穿刺，確診了胰腺結核。回顧我們的病例及相關文獻，可以發現胰腺結核EUS圖像界限清晰，回聲偏低，而胰腺癌則邊界模糊。 這期微信與大家分享了EUS探查及EUS-FNA中最常見的疾病——胰腺癌，當我們越過EUS漫長的學習曲線平臺期，后面的病例積累階段將更加漫長，只有積累了大量的病例才能在EUS診斷中游刃有余。 作者：吳偉 徐麗明 程桂蓮 胡端敏 來源：醫學界消化肝病頻道
|
|
|
來自： googoler88 > 《待分類》
