不可忽視的針刺順序

針灸取穴、針刺手法以及針刺順序是針灸處方中的重要組成部分。在臨床中，同樣的疾病采用同樣的腧穴組方，不同的醫師治療后療效卻可能差之千里，此種原因固然與取穴的精準性、施術者手法的精當性密切相關，但是針刺的順序問題同樣發揮著不可忽視的重要作用。

針灸施術先上后下、先陽后陰是其一般規律，但在很多情況下并非如此。人體所患之疾，病位有在表在里之分，病勢有標本緩急之差，病性有虛實寒熱之別，當諸癥錯雜之時，辨證必別先后，抓住主要矛盾才能各個擊破，此時，針刺的順序就必然要發生相應的調整。

人體的經脈氣血都有一定的循行方向，手三陽經從手走頭，手三陰經從胸走手，足三陽經從頭走足，足三陰經從足走胸。人體的疾病不論外感抑或內傷，其傳變都要遵循一定的途徑逐步發展和演變，既然疾病的傳變有規律可循，則治療同樣要遵照一定的規律。

在中國古代醫籍中，關于針刺順序問題一直都不乏記載。《靈樞·五色》云：“病生于內者，先治其陰，后治其陽，反者益甚。其病生于陽者，先治其外，后治其內，反者益甚?！?/strong>《靈樞·厥病》云：“厥頭痛，貞貞頭重而痛，瀉頭上五行行五，先取手少陰，后取足少陰。”，《靈樞·周痹》云：“痛從上下者，先刺其下以過之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過之，后刺其下以脫之。”

張善忱等編著的《內經針灸類方與臨床講稿》曾記載有這樣一則案例：“治一急性胃痛患者，取內關、中脘、足三里，并依此順序施術，頃刻病減痛止，但在留針過程中，給予行針時，其順序恰與其反，結果其病又作，后又復施術如前，才告痛止?！比绱瞬±坏貌灰鹋R床醫者的深思。

以下總結符文彬教授的臨床經驗。

針灸處方有主穴和配穴之分，一般來說，針刺順序應當是先針主穴，后針配穴。所謂主穴是指針對患者主訴、主癥依據經絡辨證、臟腑辨證或經驗取穴等選取的腧穴。所謂配穴是指為加強主穴作用，或者針對次要癥狀選取的腧穴。主穴作為針灸處方的重要組成部分就像中藥處方中的君藥一般，對疾病起主要治療作用，因此，針刺過程中必須體現主穴的主導地位，先行針刺主穴，然后再針刺配穴。

符老師臨床喜用八脈交會穴治療各類疾患。八脈交會穴首見于宋子華的《流經八穴》，后被竇漢卿收于《針經指南》一書中，該書對八穴的主癥進行了詳細描述，并明確指出八穴在本穴主治病癥中應當作為主穴，先行針刺，后取其相對應的腧穴以合之。如“公孫穴。主治二十七證。九種心痛(心、胃)。痰膈涎悶(心、胃)。……上件病證，公孫悉主之。先取公孫，后取內關?！奔垂珜O穴可以主治27種癥狀，例如九種心痛中的胃心痛，因于胃失和降，痰涎壅阻導致的心胸滿悶等均當先針刺公孫穴后取其相應配穴內關來治療。

相反，“內關二穴，主治二十五證：中滿不快(心胃)，傷寒不解(心主)，……上件病證，內關悉主之。先取內關，后取內關公孫?！奔磧汝P穴主治25種病癥，例如因心胃不和導致的中滿，傷寒病在心包經等均當先取內關穴后取公孫穴。以上八脈交會穴的應用條文就是對先針主穴后針配穴的有力佐證。

《素問·至真要大論》云：“從內之外者調其內；從外之內者治其外；從內之外而盛于外者，先調其內而后治其外；從外之內而盛于內者，先治其外，而后調其內；中外不相及，則治主病?！?/p>

《靈樞·五色》云:“病生于內者，先治其陰，后治其陽?！贝朔ㄟm用于慢性疾患病勢相對緩和需標本兼治者。此時，治本為主，治標為次，針刺宜先本后標。如胃痛由肝氣犯胃引起者，病本于肝，當先治肝后治胃，穴取太沖、足三里，宜先針太沖，滋肝陰，瀉肝火，后針三里平降胃氣，養胃護胃，出針時，則恰好相反，先取三里，后取太沖，以防病邪乘虛而入致使疾病復作。

本法尤其適用于痹證，《靈樞·周痹》云：“痛從上下者，先刺其下以過之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以過之，后刺其下以脫之?！奔聪柔槾掏刺幰钥刂撇∏?，后針病所從生處以釜底抽薪。臨床風濕、類風濕關節炎頗似《靈樞經》中記載的“周痹”的概念，三者都具有病位游走不定的共同特點，因此，針刺方法可以大致遵循“周痹”的治療順序，即先針刺局部以緩解疼痛，后針刺病發部位以治本。

此種方法源自古人治未病中“既病防變”的思想，《金匱要略》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”《傷寒論》云:“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。”即先斷絕疾病傳變的后路，然后集中優勢力量一舉破除。本方法適用于兩種情況，一是邪氣亢盛，同時伴有正氣虧虛或相對不足；二是余邪尚存，正氣未復。

升清是降濁的前提，有升才能有降，清氣不升，則濁陰不降。符老師臨床治療焦慮、抑郁等精神類疾患喜用百會、印堂二穴，除因二穴均位于腦部，均有通督調神、寧心益智的作用之外，尚因為二穴結合具有升清降濁的重要作用。百會又名三陽五會，位居巔頂，乃督脈經大穴，又為多脈聚會之所，針刺百會可以升陽舉陷、平肝降逆，然以升清作用更為突出。印堂為經外奇穴，位于兩眉之間任脈循行線上。

《靈樞·五色》云：“潤中者，肺也?！惫视√醚☉?。肺五行屬金，主肅殺，應秋氣，宣發肅降功能中以肅降為主，中醫認為，“肺氣降于右”，故針刺印堂功能降濁。針刺百會、印堂兩穴，則既能升清又可降濁，保證了人體氣機的升降協調有序，則百病不生。

此外，靈龜八法、子午流注等時間醫學的內容，也是針刺順序先后有別的重要依據。當然臨床中還需視具體病種、病情、病位、病勢及腧穴主治功能等的不同，具體問題具體分析。