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氬離子凝固術治療早期胃癌 （教學資料） 胃癌是常見的消化道腫瘤之一，早期發現和早期治療是最有效的治療方法,目前隨著放大內鏡以及聯合色素內鏡的臨床應用，早期胃癌的檢出已較過去有了很大程度的提高；與此同時，超聲內鏡(EUS)對胃壁層次結構的清晰顯示也為結合組織活檢的早期胃癌術前診斷提供了精確可靠的依據。誠然，早期胃癌的治療除手術以外，經內鏡行粘膜局部切除（EMR）、微波或激光治療被證實為有效的方法，可使五年存活率 >90%(1)，而自1991年德國的Farin和Grund首次將原本用于開放及腹腔鏡外科手術中的非接觸性熱凝固技術-氬離子凝固術(argon plasma coagulation, APC)用于內鏡治療以來(2),近十余年的臨床實踐證實，將APC技術用于內鏡下早期胃癌的治療，具有令人滿意的療效以及安全性。 1、APC的原理及特點 根據物理學原理，電流通過離子化的氬氣將使導向的靶組織表面產生高溫凝固，氬離子凝固裝置就是利用此工作原理產生效應的。目前使用APC裝置中的APC探頭內徑1.5mm，外徑2.0mm，由可屈式纖維Teflon管構成，Teflon管遠端的陶瓷管口內裝有鎢絲電極，探頭可以通過內鏡鉗道接入。氬氣流由APC裝置的氬氣源提供，氬氣進入APC探頭，在連接高頻電能發生器的鎢絲電極產生高頻電能的作用下，使氬氣電離，呈離子化，約2-10mm逗留在高頻電極端梢。離子化的氬氣是導電的，故高頻電能從高頻發熱電極（鎢絲電極）流向組織，到達組織表面的電流密度引起局部高溫凝固效應，使被作用的組織產生治療效應。雖然凝固的深度與設置功率大小、氬氣的流量、作用的時間以及探頭與靶組織的距離有關（3），但基于物理學熱效應原理，APC對深部組織損害較小（4）。 APC作用的另一特點為氬離子束不僅沿高頻電極作直線（軸向）導流，還可產生側向及徑向導流。而氬氣的離子化是在APC探頭遠端的鎢絲電極附近的電場中產生的，并且只有在不低于5000v/mm時方可產生（5），因此氬離子束可以自動導向未治療的組織表面，具體的來說，氬離子束具有從高阻抗的部分向低阻抗的部分運動的特性，即已凝固區電阻較大（高阻抗），出血或仍待治療的尚未充分凝固的組織表面電阻較小（低阻抗），一旦由于局部組織凝固導致該區域電阻增加，氬離子束即轉向電阻較低的不干燥區發揮作用，直至所治療的所有區域凝固為止（6），因此APC的作用過程可視為“自動搜索”出血或未經治療的靶面，取得均勻的表面凝固。 2、操作方法 首先打開氬氣鋼瓶閥門，控制氬氣流量為1~4L/mm。而早期胃癌治療時一般設置氬氣流量為2.4L/min功率為100瓦，此時根據電場強度5000v/mm峰值，組織表面熱凝深度達2-3mm（5，7，8）。體外預實驗可將灑水肥皂放在墊板上，腳踏開關踩藍色標記的電凝板，每次1-3秒，肉眼直視下可見導管前端產生一過性藍紅色火光，同時出現少量無味煙霧。 操作時在電子胃鏡直視下，先經胃鏡觀察病灶，確定方位，然后將APC導管插入內鏡鉗道，待導管伸出內鏡至病灶上方約0.2-0.5cm處，施以氬離子凝固治療，每次持續1-3秒的時間，直至治療后病灶表面泛白、泛黃甚至出現黝黑樣改變。氬離子凝固治療的次數由病灶大小、質地而定，一般以內鏡下整個病灶灼除為止。氬離子凝固治療時，病灶周邊粘膜先發生腫脹，繼而因蒸發而產生固縮和塌陷。雖然治療過程中煙霧產生不多，但在治療結束后，仍應抽吸胃腔內氣體，以免引起胃腸脹氣；同時，治療時應避免探頭直接用力抵觸治療組織表面，引起粘膜下氣腫。 3、APC治療早期胃癌的研究和對比 目前，針對APC治療早期胃癌及其癌前病變的研究仍缺乏大樣本的系列報道，僅有少數資料述及該技術在腫瘤治療領域中的有效性。Sessler等（9）報道了10例不宜手術治療且經組織學及超聲內鏡證實為T1的食管、胃和直腸癌患者，經APC治療后平均隨訪9.5個月，治愈率達到90%（9/10）；此外，基于Zlatanic等(7)報道在腸道腺瘤切除后殘留組織的APC治療應用，30例患者經1~2次APC治療均達到完全切除的目的,有理由相信對于早期胃癌及其癌前病變經內鏡下EMR或息肉切除后殘留病灶組織的APC的聯合應用，將提高病灶的完全切除率。由于APC具有非接觸性、側向傳導以及深部組織穿透損傷小的特點，在一些受解剖條件限制EMR或激光治療技術的病例中，比如說胃賁門部與食管連接處附近的早期癌變病灶，使用此項技術則具有更好的靈活性和安全性。同樣，如果早期癌灶面積較大而不適合用粘膜切除法時，APC可對病灶進行大面積的凝固切除治療。Wahab（5） 、Byrne(10)、Sessler(9)等分別報道對于異常增生和早期癌癥（包括食管、胃和腸）APC治療的研究、一共治療了16例 患者其中治愈15例，成功率94%，療程為1~2次經隨訪5~14個月無一例復發及發生并發癥，治療效果非常滿意。 至于APC與激光（Nd：YAG/KTP）治療的比較，Canard等（11）統計了多人的研究資料，152位有癌性異常增生的食管癌或胃癌患者，經APC治療后治愈率87.5%，并發癥發生率7%，與APC治療有關的死亡率0.7%；同樣，Belda等（12）統計了116位經激光治療的患者，治愈率66~96%。但是6個月內78%的患者復發，1.4-9.5%的人出現并發癥，與治療方法有關的死亡率為0~6%。所以，APC的療效與激光治療相近，但是其安全性無疑是很高的。由此看來，APC應用于早期胃癌治療具有如下優勢：（1）對于早期胃癌,因其僅僅局限于粘膜層,故要求組織穿透力小,APC穿透深度僅0.5-3mm,因此安全性高，并發癥少（11），目前腫瘤治療中最大系列的研究報道統計了83例食管及胃賁們部腫瘤的APC治療結果，提示穿孔發生率為8.3%（7/83）（13）；（2）不接觸作用，電極和組織之間不易粘連，減少操作時間且在癌灶固縮過程中有良好的視野；（3）效果不受組織表面顯色的影響；（4）作用均勻，在大面積凝固的同時可以止血；（5）穿透深度有限，一般0.5-3mm，與其他凝固術相比，不易發生凝固區穿孔。Borget等（7）認為由于APC凝固形成的焦痂可以絕緣，使治療穿透程度僅限于1-2mm；（6）炭化，煙霧少， 影響視野；（7）作用方向為軸向、徑向且凝固相對均勻、面積大；（8）操作方便、節省費用。 4、APC治療早期胃癌中值得提出的問題 首先，APC的凝固作用在治療過程中雖然理論上而言是均勻的，但是這種均勻性并不能完全得到保證（14），尤其在作用的深度上，因此病灶的早期發現以及全面而細致的組織學活檢和高分辨率超聲內鏡（EUS）檢查以明確早期癌腫或癌前病變的范圍和程度顯得尤為重要；其次,必須認識到并非所有的癌前病變，如腸上皮化生的患者都能使用APC的方法完全切除（15）。在經過治療的患者中，新再生的上皮下仍有可能存在腸上皮化生區域，所以對這些區域要作長期、仔細的隨訪。對于早期癌腫，有證據表明內鏡粘膜切除術（EMR）可能較APC有更好的效果（16），因為EMR能根據切除粘膜的組織學檢查明確療效和確定是否需要進一步治療。Van lacthem等（14）認為可以聯合應用EMR和APC技術，但目前資料僅提示針對Barrett食管粘膜癌前病變而言。 此外，應注意如下情況不適宜使用APC治療早期胃癌或癌前病變；合并急性或慢性心肌缺血、嚴重心律失常、嚴重肺部疾病、心肺功能不全者；合并出血性疾病；全身情況差及患者不能合作者。 5、使用APC治療早期胃癌可能出現的并發癥 ①穿孔 APC術組織穿透較淺（2~3mm），只要操作得當，一般是很安全的。Wahab等（5）統計了125例APC治療者中有6例發生穿孔（結直腸3例，咽食管憩室3例），其中1例外科手術縫合，5例保守治療后治愈。注意在同一部位反復治療是降低APC術穿孔并發癥發生率的關鍵。Grund（8）等報導穿孔率僅為0.31%，大部分患者可采取保守治療，如無效則采取外科措施。目前對于早期胃癌治療中穿孔并發癥尚無報導，可能由于胃壁組織較厚，但仍應避免在同一部位重復過多次的治療，以減少并發癥的發生。 ②胃腸脹氣 在早期胃癌的治療中一般較少見。APC術中要注意抽吸注入的氣體，可減少脹氣。但如果內鏡治療時間過長、注氣過多，同時經凝固治療的胃腸壁蠕動減弱仍然會發生。國外報導此并發癥較多見。 ③疼痛 部分接受APC治療的患者于治療后存在治療部位的隱痛。據報道其發生率約為12.5%（5/40）（17），該癥狀多于治療后數小時至數天后自行緩解，多數情況下無需特殊處理。 總之，APC作為一種非接觸性的內鏡下熱凝固技術，在胃腸疾病尤其是消化道早期腫瘤中的治療應用正越來越受到人們的關注，美國消化內鏡學會（ASGE）2002年公布的技術評估報告也視之為內鏡下止血及腫瘤切除的一種安全、有效的治療方法（18）。誠然，APC治療消化道早期腫瘤至今仍缺乏大樣本、隨機及回顧性的研究，對其的最終評價仍需進一步的臨床實踐及資料積累。 |
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來自： fncsg > 《醫學:胃腸鏡專題》
