熱證的治療 摘自中國百年百名臨床家叢書 高輝遠

?一、外感發熱治療經驗

高輝遠老師，精研經典，師承蒲氏，擅治熱病。我們隨師臨證，深感其治療外感發熱，詳審病機，辨證細膩，有諸多學術見解，茲探析如下。

1.風寒發熱

惡寒發熱，頭身盡痛，無汗，舌淡苔白，脈浮緊等，為風寒之邪郁閉衛表的特征。高師對仲景學說褒揚備至，宗六經之太陽發熱，治用辛溫解表，但并非死守古方。輕證常用杏蘇散復蔥豉，發散風寒，疏表泄衛，通陽發汗，協同增效，功著而不傷津。重證則 “有是證，用是法，”直投麻黃湯，取汗以開閉，但加減有則，每獲捷效。高師反對一見發熱即謂之 “炎癥”，就濫施苦寒清熱解毒。警示后學切勿片面強調 “熱則寒之”，應深究辨證論治之真義，掌握嚴謹治療之法度，以免鑄成大錯。

2.風熱發熱

發熱微惡寒或不惡寒，口渴，舌紅，苔黃少津，脈浮數等，為風熱之邪郁閉衛表之證。高師認為治療首應辛涼芳淡，輕宣肺衛，開其郁閉以發之。慎誤用辛溫，若誤用之，猶如以火濟火，勢必陰傷而熱熾。至若夾有寒邪郁閉，亦可微辛微溫發表，俟寒開熱透后，則立即改用清涼，但勿太過。

“風溫 (上呼吸道感染)” 案例： 男，28歲。發熱微惡寒，體溫38.7℃，全身酸痛，口微渴，咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈浮數。曾服辛溫之劑三日，不解，渴反增，自汗，咳嗽，熱益升高。高師會診認為乃風溫之證，給予辛涼之平劑銀翹散加減： 銀花、連翹、竹葉、花粉各10克，桔梗、杏仁、牛蒡子各6克，蘆根15克，薄荷3克，甘草5克。連服2劑，熱退渴止而愈。

【按】本案始宜辛涼平劑，輕宣肺衛，然反投溫散，藥不對證，其病反增。高師隨證施治，因其經過溫散，不須再用辛散，遂于銀翹散中去芥穗、豆豉之辛散，加杏仁苦降、花粉之甘涼，藥中病機，2劑頓奏其功。深諳方藥特性，加減有則，曲盡其妙，觀上案可知。

3.往來寒熱

惡寒與發熱交替出現，口苦咽干，心煩喜嘔，舌紅苔黃，脈弦數等，為熱郁少陽，樞機不利的表現。關于往來寒熱，目前爭論較大，有人認為概念模糊。高師認為，寒熱往來，即寒時不熱，或熱時不寒，往來一日數次發作，這種熱型臨床確實存在，實為仲景辨證之獨具只眼處，治應和而解之，然表里雙解、寒熱并用、苦辛分消、平其亢厲、補瀉合施等均屬和解范圍，故雖名和解，實寓有汗下清補之意，臨證應條理井然，周悉賅備。

“熱郁少陽 (發熱待查)”案例： 男，36歲。往來寒熱1周余，發熱數小時后，汗出而退，惡寒，體溫在37.8℃～38.5℃之間，胸脅苦悶，心中煩躁，乏力納差，舌暗苔白膩，脈弦數。西醫各種檢查均正常，對癥等治療無效。高師會診析為邪郁少陽，樞機不利，治用小柴胡湯化裁，施以柴胡、黃芩、太子參、蒼術、赤芍、豆豉、建曲各10克，法半夏6克，生薏苡仁15克，梔子8克，炙甘草5克。服藥3劑遍身；；微汗出，體溫正常，未再復寒熱，諸癥盡除而愈。

【按】此案寒熱往來，但既無明顯表證，亦無明顯里證，故責于邪正相爭于半表半里。高師運用小柴胡湯化裁，藥服3劑，表里雙解，往來寒熱盡除。由此可見高師精研仲景學說，成竹在胸，靈活運用經方，可師可法。

4.壯熱不寒

惡寒已解，發熱較甚，壯熱惡熱，為熱邪入里。熱入氣分，高熱煩渴，多汗，舌紅苔黃，脈洪數； 熱入營血則高熱，神昏譫語，抽搐，或出血，皮膚瘀斑瘀點，舌絳苔黃，脈細數。高師認為清涼透熱為其治療原則，但病有深淺，邪有輕重，體有虛實，方有大小，臨床實踐中必須量其證，不可拘泥。壯熱之證，壯實之人，邪重病深，清涼之劑不可太微，否則邪熱不除；若本體不足，邪輕病淺，清涼之劑宜少少與之，寧可不足，不可過量，必慎于微，臨證時宜熟思之。

“暑熱 (病毒性感冒)”案例： 女，28歲，產后適逢盛暑，惡露剛盡，發熱5日。前醫以產后發熱用生化湯合補血湯加丹、地之類辨治。但病不解，反增劇。高時診時，仍高熱，體溫39.2℃，口煩渴，汗出，頭痛面赤，心煩，舌紅苔黃，小便黃，大便干，脈洪數。高師曰： 此乃白虎湯證。

【按】觀本案可知，高師不拘泥于產后宜溫不宜涼，白虎辛涼重劑，為產后所禁之說。癥見白虎用之無需顧慮，猶如大敵當前，若不迎頭痛擊，壯熱灼蒸，恐津液枯竭，變證蜂起。惟產后加以西洋參扶正祛邪并行，更無所畏懼。足征高師有膽有識，當用清法，則徑用之，其效立見，師表后學。

5.日晡潮熱

發熱有如潮水或日哺加重，面目俱赤，煩渴引飲，腹滿便閉，舌苔老黃或起刺，脈沉數等，為熱結腸腑所致。治應通里瀉熱。高師認為熱病不僅最怕表氣郁閉，熱不得越，更怕里氣郁結，熱閉于腑。雖有 “溫病忌下”之說，乃預防其直下傷陰之意，昔賢亦有 “溫病下不嫌早” 及 “急下以存陰” 的卓見，全在用之當與不當。熱病并非絕對禁用下法，當下則下，惟非下證而誤下，釀成內陷則屬非是。

6.身熱不揚

發熱夾濕，身熱稽留而熱象不顯，頭重如裹，胸脘痞悶，不思飲食，舌苔白厚膩等，為濕中蘊熱郁蒸之象。高師認為濕熱相合，錯綜復雜，治應清熱除濕，不可偏治，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。善治者，貴在靈活，濕熱并重，宜微苦辛淡清宣，濕重者宜辛淡微溫芳化，熱重者宜辛淡苦降清泄，以使濕開熱透，氣化濕行，同時還應相其證，審其時，量其體，合宜而施，斯為善治。

二、內傷發熱治療經驗

凡因臟腑功能失調或虛損所致的發熱均可稱為內傷發熱。治療方法不同于傷寒與溫病。高輝遠教授學貫諸家，知識淵博，學驗俱富，臨證治療內傷發熱，精思博稽，見微知著，察微知渺，頗具新識。

1.氣虛發熱

多由飲食勞倦傷及脾胃，中氣受損，致使虛熱內生，治宜甘溫除熱。如李東垣所云： “脾胃虛，則火邪乘之而生大熱”。高師備贊東垣所創 “勞倦內傷說” 和 “甘溫除大熱論”，不愧為醫學史上卓越的一頁。高師參學東垣，繼承蒲氏，將內傷與外感發熱的鑒別賅括為： 內傷發熱，初用手試不覺熱，久放愈來愈熱，手心熱手背不熱，頭痛時作時止，四肢沉困身倦怠，惡食； 而外感發熱，惡寒，得衣被不減，用手初試覺很熱，久放反不覺熱，手背熱重，手心熱輕，頭痛至表解始止，身痛，四肢亦有時痛，不惡食。此鑒別要點，臨床頗有實用價值。高師強調氣虛發熱，也似傷寒，有時有頭痛，脈有時亦浮，但浮大而空，臨證切勿誤治，反傷其氣。

2.火郁發熱

高師認為先是外感，由于治療不當，人體的陽氣為外邪所遏制而不能宣通，如過用苦寒，表邪不解，郁而化火，即火郁發熱。臨床上有不少長期發熱不退的是火郁發熱。這既不能照外感治也不能照內傷治，要用揮發郁熱的方法才能解決，即 “火郁發之”。有的醫者往往當陰虛治，用青蒿鱉甲湯，乃差矣。高師效法蒲老應用丹溪之火郁湯治療，并結合自己多年體會再加淡豆豉，以增加揮發郁熱的作用，臨證用之，常收殊效。

“火郁發熱 (高熱待查)” 案例： 某男，12歲，自蘭州來京，高熱已半年，經西醫各項檢查均未能明確診斷。應用多種西藥及辛涼透邪、清熱解毒中藥等均無效。經人推薦來高師處就診，仍高熱，體溫40℃，頭痛身倦有汗，口干作渴，舌淡苔白，脈細數無力。高師辨為濕遏熱郁，治宜揮發郁熱，方用火郁湯加淡豆豉： 葛根、赤芍各15克，柴胡、防風、淡豆豉各10克，升麻6克，炙甘草5克。共服24劑，體溫逐漸降至正常，諸癥悉除，患者痊愈返回蘭州。

【按】此案長期發熱，應用多種中西藥無效，高師妙用新定火郁湯而高屋建瓴，不到一月即愈。“揮發郁熱”是否可稱為治熱之又一法門，后學可自行領悟參稽。

3.血虛發熱

由各種原因而致失血過多，或久病損傷心、脾、肝等，而致血虛，陰血不足則無以斂陽，因而引起發熱。如 《證治匯補·發熱》云： “血虛發熱，一切吐衄便血，產后崩漏，血脫不能配陽，陽亢發熱者，治宜養血。”高師認為雖然貧血也是血虛，但血虛不能單純作貧血來看。血虛發熱為內實不足，外似有余，有時狀似白虎，發熱口渴，煩躁，面紅目赤，脈大而虛，按之無力。臨證應細心辨認，深入分析，去偽存真，以免誤診誤治，導致病情加重。

“血虛發熱 (產后感冒)” 案例： 女，27歲，難產后半月，忽作發熱，微惡風，體溫38.7℃，心煩口渴，全身酸楚，食納不佳，舌質淡紅，苔白少津，脈浮數無力。前醫曾以外感風寒郁而化熱入氣分，給予白虎加人參湯2劑，熱不解，食欲更差。高師析為產后血虛陽浮發熱，治以益氣養血，應用八珍湯加味： 黃芪、太子參、熟地各15克，當歸、白芍、白術、茯苓各10克，川芎6克，炙甘草5克，生姜3片，大棗5枚。用藥3劑，熱退，諸癥盡消，體溫正常，病即旋愈。

【按】《沈氏女科輯要箋正》云： “產后感冒者，必有表邪可辨，然不當妄事疏散。”傅氏亦云： “新產之婦，風易入而亦易出。凡有外邪之感，俱不必祛風。”觀上案可窺高師刻意于前賢，領悟其真諦，補氣血顧本以逐邪，此治從權也。

4.陽虛發熱

陽虛一般不發熱，但由于陰寒太盛，格陽于外或寒涼藥攻伐太過，損傷陽氣，或久病陽氣衰弱，使陽虛外越，也可出現發熱，治應引火歸原。如 《傷寒論》云： “病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”高師認為，陽虛發熱具有真寒假熱之基本屬性，引火歸原，以熱治寒，乃屬正治。但有人亦稱此為反治法，是因臨證中證候并無固定模式，錯綜復雜，假寒、假熱、假虛、假實之證隨時可見，故從一定意義上講，正確應用反治法，確乎為辨證論治之最高境界，仍具有重大的現實意義。

5.血瘀發熱

因各種原因所致的瘀血阻滯，經脈壅遏發熱。如 《靈樞·癰疽》篇所云： “營衛稽留于經之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。高師認為瘀血發熱，以午后或夜間為甚，口燥咽干而不欲多飲水，舌質暗或有瘀斑、瘀點，脈澀。不可寒治，不可辛散，治宜活血化瘀清熱。

6.陰虛發熱

溫病后期邪熱傷陰，或因久瀉或因誤汗、吐、下使陰液虧耗，或久病損陰等，致陰虛陽亢而發熱，治以養陰清熱。

三、老年外感高熱治療經驗

外感高熱是老年人的常見病之一。由于老年體質特點與青壯年不同，對外感病邪的反應亦不同，因此在外感高熱的發生、傳變等病理過程及治療上都具有特殊性。高輝遠老師長期從事老年醫療保健工作，對老年外感高熱的防治有獨到經驗與見識。現簡介如下。

1.耄耋風燭易感，防勝于治

衰老是生命現象中不可避免的自然規律。青壯年時期，形體壯實，氣血充足，陰陽調和，臟腑功能旺盛，抗邪有力，因此不易感邪，即使感邪，康復也較迅速。高師認為老年人臟腑功能漸衰，氣血陰陽不調，精血津液不足，機體防衛功能低下，所以對病邪的易感性較強。故老年外感高熱的預防占有非常重要的地位。《內經》所講的 “不治已病治未病”，“虛邪賊風，避之有時”，“正氣存內，邪不可干”等都是人與天地相參應，與四時合序，預防勝于治療的思想。老年人不但要避免外在的致病因素侵犯本體，更重要的是保護正氣，增強抗病能力，以防外邪侵入。高師在多年防治老年病的過程中，總結了四句話，即： “四時有序，起居有時，飲食有節，運動有法”，認為是老年人防病保健的要旨，并臨床運用玉屏風散加味進行藥物防治，以增強老年人對外感病邪的抵抗力，在防治老年人外感高熱方面取得了較滿意效果。

2.既病善傳多變，知微杜漸

年老體弱之體，外邪侵入后，因驅邪力薄，不能有效地阻止病邪深入，故又善于傳變，若不及時治療，外邪即可勢如破竹，深入內陷，甚至出現 “逆傳心包”或深入下焦等險證。高師曾見一90歲高齡老人，雖素有一些慢性疾病，但仍精神健朗，只因偶食涼拌菜而致腹瀉、低熱，未予重視，很快出現高熱，合并肺部感染，心、腎功能衰竭接踵而至，不到兩周即與世長辭。故高師強調老年外感高熱，應知微杜漸，既病防變，及早治療，這對阻邪深入，避免傳變為險惡證情，提高臨床療效有重要意義。

醫案 (冠心病、糖尿病伴上感)： 李某，男，80歲。患冠心病、糖尿病20余年。因不慎起居，感涼受風，鼻塞流涕，頭項強痛，惡寒發熱，體溫39℃，腸鳴納差，精神不振，舌淡苔白稍膩，脈微浮緊，兩關弦、尺弱。急邀高師會診，析為年邁加宿疾，衛陽不固，又感風寒，衛陽被郁。速投桂枝湯合二陳湯加太子參、黃芪。服藥2劑，熱退汗出，諸癥若失。從本案可見老年外感高熱，早期及時治療，至關重要。

3.本虛標實錯綜，攻補適宜

高師認為，老年外感高熱時，多是老與病，宿疾與新感，虛與實交織，呈錯綜復雜的證候。臨床上須根據體質、病邪性質、病程、癥狀等，分清表里、寒熱、虛實與標本、主次、緩急，不能一概而論。對老年外感高熱的治療，自然離不開驅邪，但單純驅邪則往往邪雖去而正更傷，甚或驅邪不成反致僨事，故只善驅邪，不善扶正，亦屬缺憾。熱病本不宜補，但對老年人補益之法又不可少，須隨證而定，攻補應適宜，當補而不補不可，不當補而誤補亦不可，當補而補之不得其法又不可，高師經數十年臨床實踐總結出四句治療老年外感高熱的原則，即： “辨證要準，立法要穩，選方要精，用藥要輕”。在臨床屢獲佳效。

醫案 (心肌梗死、肺部感染、偽膜性腸炎、心肝腎功能不全)： 劍某，男，80歲。患有心肌梗死，不慎外感后致肺部感染。西醫應用多種大量抗生素治療，某中醫投以大劑苦寒清熱之品，冀圖速效。二月后患者出現便溏。高師指出不宜再用苦寒，否則恐將導致正愈傷而邪愈熾，一旦中陽潰敗則救治不及。彼仍未采納以為邪去正自安，然終導致五臟俱損。一致大腦失司，意識不清； 二致心陽虛微，心力衰竭；三致肺源上絕，滿肺炎變，呼吸衰竭； 四致肝臟受損，出現黃疸； 五致腎竭于下，尿少浮腫，尿蛋白 (++++)； 六致脾胃俱傷，上不受納，下泄不止。患者高熱不退，便培養為難辨梭狀芽苞桿菌，被迫停用全部抗生素。中西醫束手無策，患者危在旦夕。高師認為已處于正衰邪熾之時，若能令正氣勝一分，則邪氣可退一分； 反之，正氣再敗一分，則邪氣將進一寸。高師應用中醫食療，選用上等蓮子、芡實、大米 (炒黃)研成細粉為糊，少少鼻飼。又選用附子湯加茵陳，小劑緩緩救治。服藥4日，初見效果。后偶加一二味藥物，病情日漸改善，黃疸、浮腫消失，肺部感染吸收，心肝腎功能恢復，便培養難辨梭狀菌轉陰，胃已能納，腹亦不瀉。如此危重之候，用中藥食療、小劑附子湯加味緩緩施治，競能轉危為安，挽回生命，足見辨證準、立法穩、選方精、用藥輕在治療老年外感高熱上具有重要意義。

四、小兒高熱治療經驗

高熱是小兒常見的急癥，研究掌握小兒高熱病變過程和治療特點，對提高臨床療效，維護兒童健康是十分重要的。

1.小兒的體質特點

高師認為小兒與成人在體質上殊不相同，為稚陽稚陰之體，易虛、易實，易寒、易熱。正如清代醫家吳鞠通在 《溫病條辨·兒科總論》 中所說： “小兒稚陽未充，稚陰未長”。

2.小兒高熱的病理特點

由于小兒生理體質的特點與成人不同，因此在高熱癥的發生、發展等病理過程中也有其特殊性。高師通過多年臨床實踐經驗，深切地體會到小兒高熱的病理特點主要有以下三個方面。

(1)善感外邪，易傷飲食

小兒形氣未充，肌膚尚嫩，藩籬疏松，衛外力弱，更因寒暖不能自調，春可傷風，夏可傷暑，秋可傷燥，冬可傷寒，極易受外邪侵襲。

又由于臟腑嬌嫩，發育未充，脾胃運化功能弱，加之飲食不能自節，故臨床上多見胃腸積滯，不能運化之食積發熱。正如 《保赤新編》引張景岳論 “小兒方術” 中曾提到：“小兒有病非外感風寒，即內傷飲食。”

(2) 實熱證多，虛寒證少

小兒熱證多于寒證，實證多于虛證，臨床上以寒從熱化較為多見。由于小兒 “陽常有余，陰常不足”，陽盛則發熱，陰盛則發寒，故小兒最易發熱而少發寒，容易見出汗或口渴引飲、高熱驚掣、腹痛、便秘等實熱證。雖然也有寒證、虛證，但相對來講比熱證、實證少，當然少不等于無，小兒的虛寒證及真寒假熱等情況更應加以注意。

(3) 迅即犯肺，熱甚風動

小兒衛外功能薄弱，肺衛調節疏懈，六淫之邪肆虐，不能調節應變，外邪乘襲時雖先傷皮毛，而皮毛者肺之合也，故可迅速入肺，而致肺失宣暢，化熱生痰； 又因肺居胸中，位于上焦，主呼吸，氣道為出入升降的通路，喉為其系，開竅于鼻，所以外邪也可以從口鼻而入，肺衛首當其沖，感邪后很快出現上焦肺系癥狀，故臨床上小兒高熱時常喉間轆轆有聲，咳嗽、痰喘之癥極為普遍。

又因小兒臟腑未充，實熱壅盛時或熱擾心神，上攻神明，或熱熏蒸陽明，火動風生，竄擾經絡，致筋脈攣急，或熱甚傷津，燔灼肝經，筋脈失養，均可導致熱極生風。故臨床上小兒高熱不退引起神昏譫語、抽搐亦頗為多見。

3.小兒高熱的治療特點

高師嘗強調由于小兒在生理上具有特殊的體質，病理上具有特殊的變化，因此在治療上就要針對這些有關因素施治，不能與成人 “一視同仁”。

(1) 祛邪為先，急用表宣清透

小兒高熱，發病急，傳變快，病程短，初始多屬實熱郁閉肺衛，強調表、宣、清、透四法，盡早驅邪外出，不可優柔寡斷，貽誤病機。表，即以汗祛邪，取辛涼發散為宜，使邪熱以涼而解，從辛而散。小兒高熱初起常肺衛始郁，故應兼施宣法，宣可祛壅，可得散發開郁，宣發氣機之用。所謂透，就是透邪外出，并且不拘于表證，有邪郁即需透邪，使邪有外達之路，故小兒高熱各個階段均可應用透邪之法。邪郁化火，熱者清之，但小兒高熱宜輕清，不宜大劑苦寒，否則易冰伏外邪，變生他證。總之小兒高熱在辨證論治的基礎上，早期靈活運用表、宣、清、透四法，阻熱深入，為邪熱開設門路，常可獲效，若桴鼓之應。

(2) 消食撤熱，重視和而兼通

臨床上小兒食積發熱較為多見，和外感發熱極易混淆。

醫案 (中毒性消化不良)： 楊某，女，1歲。發熱不退已4天，曾屢用抗生素及退熱劑，汗出較多，仍高熱不退，體溫40℃，時有驚惕，手足反涼，無咳嗽，亦不喘，食納不佳，大便日兩次，夾不消化物，尿少而短，渴不多飲，面黃，舌淡，苔中心穢，脈滑數，右大于左。高師斷為食積發熱，應用和而兼疏，消而兼通之法。處方： 柴胡2.5克，白芍3克，炒枳實3克，炙甘草1.5克，竹茹3克，焦山楂3克，建曲4.5克，麥芽4.5克，萊菔子3克，淡豆豉9克，生姜3片。服上方2劑燒退，大便日為1次，消化好轉，原方去豆豉、萊菔子續服2劑，諸癥悉平而愈。

本案雖屢發汗，而熱不解，徒傷其表。高師諳于小兒腸胃脆弱，易虛易實的特點，內傷外感涇渭分明，迨明食積而致發熱，法取和而兼通，而獲捷效，充分體現了中醫特色。

(3) 開竅止痙，強調挫熱三護

抽搐，俗稱抽風。屬中醫 “痙證”、“瘛疭”等范疇。小兒高熱時常伴此危急證候。高師論治中強調杜其風動之源。