|
【一般資料】 女性,50歲歲,商業銷售 【主訴】 說話舌僵7小時 【現病史】 患者于2019年1月5日下午3點，無明顯誘因突發惡心，打哈欠，感覺舌僵，說話不流利，口齒不清，無明顯肢體麻木、無力，但感覺手指揮不靈，未重視，持續數小時癥狀不能緩解，于晚上來我院診治，查血壓200/110mmHg，行頭顱CT掃描未見異常，以“急性腦梗死，高血壓病3級”收住入院。患者無頭痛、頭暈，無嘔吐，無意識障礙及大小便失禁。 【既往史】 發現血壓高8年，最高血壓200/110mmHg，平時不服藥治療。否認肝炎結核等傳染病史，否認手術，外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。 【個人史】 生于原籍，未到過疫區，無有害及放射物接觸史。目前從事商業銷售，無吸煙、飲酒史，無冶游史。 【查體】 T:35.5℃,P:66次/分,R:18次/分,BP:200/110/mmhg。神志清楚，精神可，消瘦，反應力，理解力，定向力，計算力正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，瞳孔對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌偏右，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未及，無移動性濁音。右手握力差，右手指靈活性差，四肢肌張力正常，右下肢輕癱試驗（+）雙側淺感覺大致對稱，雙側巴彬斯基征（—）。 【輔助檢查】 頭顱核磁：左側放射冠區梗塞灶，急性期，MRA未見明顯異常。頭顱CT掃描示：未見異常。胸片：心肺隔未見異常。血常規、肝腎功、血糖、血脂正常。 【初步診斷】 急性腦梗死高血壓病3級（很高危） 【診斷依據】 患者血壓高8年，最高血壓200/110mmHg，平時不服藥治療，此次無明顯誘因突發惡心，打哈欠，感覺舌僵，說話不流利，口齒不清，寫字感覺手指揮不靈，入院時查血壓200/110mmHg，行頭顱CT掃描未見異常，頭顱核磁：左側放射冠區梗塞灶，急性期，MRA未見明顯異常。 【鑒別診斷】 1.腦出血：有高血壓病史，起病急，突發出現偏側肢體運動及感覺障礙，伴頭痛，頭暈，惡心，嘔吐。頭顱CT掃描可見高密度影，本患者此次發病可排除。2.腦瘤：發病緩慢。有逐漸頭痛，惡心，偏側肢體活動及感覺障礙，頭顱CT掃描可協助診斷。 【診治經過】 入院后給予改善腦循環、抗凝、穩定斑塊、調節血壓、對癥治療。給予靜點依達拉奉注射液，清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷。靜點長春西汀注射液，擴張腦血管，改善腦循環。靜點銀杏葉提取物活血化瘀，保護腦組織治療。 【臨床診斷】 急性腦梗死高血壓病3級（很高危） 【分析總結】 患者系50歲中年女性，發現血壓高8年，最高血壓200/110mmHg，平時監測血壓一般維持在150-180/80-100mmHg，多次建議服藥治療，患者自覺其消瘦不重視，沒有任何不適癥狀，一直不服藥治療。此病例告誡人們，高血壓病人，不一定都是肥胖患者，不管什么體型的人，平時都應該監測血壓，發現血壓高不管有沒有癥狀都必須降藥治療，保持血壓穩定，以免引起心腦血管并發癥。本患者發病7小時入院行頭顱CT掃描未見異常，考慮是發病時間短，病灶未顯影，緊急給予行頭顱核磁檢查發現急性腦梗死病灶。核磁檢查能夠早期發現梗死病灶，對病變的部位，范圍可以明確顯示，建議患者有舌僵、偏癱、偏側肢體麻木等癥狀時及時就診，如果在發病時間窗，沒有禁忌癥的話，給予靜脈溶栓治療，治療效果顯著，可以降低致殘率，提高生活質量。 |
|
|
