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一三生 抱樸堂丹道 支氣管哮喘( bronchial asthma) 簡稱哮喘，哮喘是一種呼吸道慢性炎癥性疾病，臨床表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間發作或加重，哮喘也是呼吸系統發病率比較高的疾病，尤其年輕人常見。 西醫用氨茶堿，舒弗美，及多種抗生素治療，然后后來發展到服用激素，一直沒法停藥，每天必須維持吃西藥治療，冬季加重，夏季緩解，患者感覺十分痛苦及悲觀。 古語有云“名醫不治喘，治喘不露臉”，肺系喘哮諸疾，正虛邪聚，辨證復雜，中醫診療鮮有效愈。沒有經驗的中醫或者時方派中醫都很怕治哮喘，因為治咳嗽容易，治哮喘難，俗有“內科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。其實不是哮喘病難治，而是他們對《傷寒論》研究不深，水平不高，臨床經驗不夠豐富導致的疾病難愈。當然，哮喘確實是比一般的咳嗽稍微麻煩點，但是并非不能治療。 從六經辨證來看，哮喘常表現為太陽病或少陽病，或者是太陽太陰合病等，我臨床治療常用小青龍湯、射干麻黃湯、大柴胡湯等方子治療，具體看辯證處理，有時候還得把脾胃和腎氣補上方是治根。《證治準繩》說：“其元耗損，喘生于腎氣上奔。”本文講述經方小青龍湯可為哮病治療。 小青龍湯是來自《傷寒論》的傳統經方，至今仍有確切的臨床指導意義。雖然小青龍湯的傳統方義在于解表散寒、溫肺化飲，實際上，在。臨床上適當辨證加減，合理應用，可適用于寒、熱、痰、飲等各型哮喘。現代人痰熱較多，但本人多年在治療哮喘的過程中，應用小青龍湯靈活加減，仍可取得滿意療效，故總結經驗與典型驗案如下： 一、小青龍湯的組方與方解： 《傷寒論》：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”“小青龍湯，治咳逆倚息不得臥”。 綜《傷寒論》之原意，小青龍湯是用以治療喘急或咳嗽，表寒內飲，而熱像不明顯的。 麻黃桂枝：辛溫表散、宣肺平喘； 白芍配桂枝：調和營衛、且潤肺育陰； 乾姜細辛：溫化內飲、兼散表寒； 五味子：溫斂肺氣、平逆止咳； 半夏：燥濕化痰、降氣和胃； 炙甘草：調和諸藥、且配白芍，酸甘化陰以佐麻桂之辛散太過。 小青龍湯一派溫藥組方，但其配伍合理，組方嚴謹，溫而不燥，散而不過，其內外均顧，定喘止咳的作用十分確切。臨床治療哮喘，適當配伍，可改變其溫化的特性，仍保留其確切的功效。 二、各型哮喘的辨證要點與小青龍湯的靈活加減 哮與喘在中醫當有別，古人云：“大抵哮以聲響名，喘以氣息言。夫喘促喉中如水雞聲者，謂之哮；氣促而連屬不能以息者，謂之喘”《醫學正傳》。我們今天臨床遇之哮喘，實則難以分別開來。但我們的哮喘概念，實際上包括西醫的哮喘病、慢性喘息性支氣管炎、部分肺氣腫等各種以呼吸喘促、胸中憋緊、喉中痰鳴為主癥的病證。 廣告 中醫古籍必讀經典系列叢書：醫學正傳 作者：[明]虞摶 京東 根據本人臨床體會，哮喘常為以下幾個類型，現擇幾例活用小青龍湯見效者，辨證分析如下： (一)外寒內飲： 患者素體偏寒，或濕盛。消瘦、體弱、畏寒、四肢不溫、胸悶氣短，又逢外感風寒。卡它，鼻流清涕、頭痛、周身困痛、喘促氣急、咳吐白痰；舌淡苔薄白，或白滑，脈沉細。 辨證要點：１內外均無熱象；２見于慢性哮喘，體質較弱，但哮喘程度并不甚者，感冒數日或反復外感不清者。 方藥選擇：小青龍湯原方 麻黃10g 桂枝10g 細辛5g 乾姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g (注：此為本人習用劑量) 風寒喘甚者：加射干，杏仁 痰濕內甚者：加川貝，南星 (二)外寒伏熱： 此癥最為多見。患者患哮喘多年，尤其是長期應用，激素吸入劑者，往往肺內久有郁熱，故體或胖、或瘦、手心灼熱、易逢外寒，多見卡它，鼻塞流涕、咽痛或音啞、喘促氣急、哮喘乾咳、痰色仍白，或粘少。舌淡紅、紅，或舌尖紅、苔白、或薄白，脈沉細，或浮細。 辨證要點：1.內有郁熱、外有表寒，或寒濕。2.見于慢性哮喘、體質尚好、激素依賴者。 方藥選擇：小青龍加石膏湯，原本就是《傷寒論》中的變方，仿此方意，進一步辨證加減。 小青龍湯加減：麻黃10g 桂枝6～10g 細辛5g 乾姜10～6g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5g 內有伏熱加：石膏10～30g 知母10g 風寒較甚：荊芥6～10g 蘇子10g 蘇葉10g 喘兼有哮或咳：桔梗6～10g 葶藶子10g 萊菔子10g （三）痰熱內壅： 此癥患者多兼有肺部感染、反復外感、且就診時外感時日已久、已確化熱，且患者多為激素依賴，甚至長期服用抗菌素者，體質或胖或瘦，但肌膚灼熱、手心灼熱、面目紅赤、氣熱喘促、喉中喘鳴、咳嗽胸痛、痰多色黃、大便秘結、煩躁口干、小便短赤、甚至喘息已極、夜不平臥，此患者聽診常有羅音或支氣管哮鳴音。舌紅苔黃膩而厚、或黃厚而干、或苔黃、脈浮滑、滑大、滑數。 辨證要點：內有郁熱、外感病邪亦已化熱，故內外均熱。多見哮喘急性發作、或合并肺部感染、或激素、抗菌素大量應用內有積熱較為明顯者。 方藥選擇：小青龍湯加減，去桂枝 麻黃10g 細辛5g 干姜10g 半夏10g 五味子10g 白芍10g 炙甘草5 加石膏10～30g 黃芩10g大青葉10g（或半枝蓮） 痰熱甚：加瓜蔞10g 竹茹10g 胸中氣結者：加桑白皮10g 桔梗10g 便秘者：加大黃6～10g 桃仁10g (四)痰飲久郁： 此癥多見于一些頑、難、重癥痰飲久積患者。患者多患病數年，甚至數十年，哮喘、合并外感、肺部感染反復發作，且多有不同程度的阻塞性肺氣腫、肺不張、常年依賴激素、擴支等吸入劑甚至激素口服劑、喘促時作、胸悶氣促、喉中時緊、咳嗽時作、時輕時重、此患者聽診：肺部常可有痰鳴、及部分部位呼吸音低弱，甚至消失。舌暗紅、淡紅或紅絳、苔薄白、或無苔(因病人長期大量用吸入劑者，多無苔)、脈沉細、沉弦。 辨證：1.或寒、或熱、或無寒熱。2.郁積癥狀較為明顯。 方藥選擇：小青龍湯加減， 寒飲久郁者：原方加川貝、白芥子。 熱痰久郁者：去桂枝，加地龍、青黛、白果。 郁滯難以解散者：加丹參、桃仁。 總之，小青龍湯可以靈活加減，用于臨床哮喘以病邪為甚的幾乎各種癥型，而哮喘發作期已過，以正虛為主，需要以補益為主，適當調理的不在此例。 三、小青龍湯中幾味藥物的妥善應用 小青龍湯之所以獲得精湛的療效，全在于其合理、嚴謹的配方。故我們在加減、調補此方的基礎上，應該熟知其主藥的作用機制，以及參差易致，才可保證其最優作用。 １、麻黃：是此方之君藥。古人云：“麻黃乃治喘之要藥，寒則佐桂枝以溫之；熱則加石膏以清之。”（王旭高，退思集類方歌注）。麻黃宣肺理氣，是改善支氣管痙攣，平喘止哮的良藥。我在治哮喘各型癥中，但凡有郁者均需用之。麻黃用量過大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。 ２、桂枝：是此方之臣藥。其相佐于麻黃，可使其辛溫散表，通透胸中郁滯的作用加強，故對寒飲、風濕癥者最為對癥，可用足量10g；對內有郁熱，但外感風寒時日不長者，短期少量應用，也可起到速效的作用。 但桂枝與麻、細相伍，的確過燥，會使患者出現頭痛、失眠、口舌生瘡等不良反映，故內熱久郁者均不宜用。 ３、細辛：古人有“辛不過錢”之說，故我在臨床應用時，一般比較小心，只用３～６g。個別病人用量稍大，確實有心慌、頭暈、口面發麻等不良反映。但對個別重癥患者，短時重用，確可取神效。名醫王文鼎云：“舉凡姜(干姜或生姜),辛(細辛)、味(五味子)配伍并用者，三藥一定要等量，倘耽心細辛量大，小量投服之，其效立減。……復方湯劑內酌用細辛６～９克，煎取日２～３次分服，多無大礙，反具頓挫病勢之殊功。”《古今名醫臨癥秘訣》，本人在臨床對此點甚有體會。 總之，但凡熟知麻、桂、辛之妥善應用，即可掌握小青龍湯有效、安全之要領。 小青龍湯作為治療哮喘之主方，即取其溫化以利蕩滌久郁痰飲之殊效。雖急性感染，內熱熾盛時，我們多配伍石膏、黃芩等大涼之品。但止哮“切不可全用寒涼”，以恐“陰藥凝固其痰”《古今名醫臨癥秘訣》的喘哮治療之古訓，尤當記取。 廣告 傷寒論新解：《傷寒論》的科學反思 作者：趙洪鈞，馬堪溫 京東 四、小青龍湯應用中適當劑型選擇： 根據病狀與用藥后病情的變化，我們靈活選用適當劑型，也是保持滿意療效的重要條件。哮喘病人多具有病程長的特點，又隨時可發作急性病狀，故因人適時選擇最佳劑型是很必要的。 １、湯劑：小青龍加減湯方水煎劑的療效比較快，對于以外感為主，病程較短者，用傳統煎法每煎15～20'，二煎兌合分次溫服；但對內郁較甚，尤其細辛用足量者，慢煎1～1.5小時較為安全妥當，其藥力也更為走內。 湯劑一般用1～3周或稍長，取其見效快、作用強的特點。 ２、粉劑：小青龍加減湯濃縮粉劑，很適合長期內服，又可每次適當辨證調方，且細辛、桂枝等藥的燥烈、強悍的特性，由于濃縮粉劑也大大緩解。故一旦患者急性期病狀趨于穩定，我則只將湯劑改為粉劑，桂、辛均可保持常量，麻黃還可適當加量。如有熱者石膏等亦適當加量。 粉劑作用溫和，容易堅持服用，作用比較持久，是改善哮喘根本狀態的最佳劑型。 ３、穴位外敷的預防作用：參照《張氏醫通》暑天貼膏的原理，我用小青龍變方（桂枝、細辛、元胡、白芥子等）的中藥濃縮粉做成背部俞穴貼敷，對預防小兒哮喘的發作有一定療效。對一些成人亦有效，并且不必拘于暑季，任何病情穩定時都可以用。成人在針灸后作，效果更好。 廣告 中醫古籍臨床比對與新用叢書（第1輯）：張氏醫通比對與新用 作者：[清]張璐 京東 【典型病例】 女性，62歲。患者哮喘二十年，加重，持續反復發作，西藥依賴５年余。就診時喘、咳反復發作，不僅依賴大量擴支、激素吸入劑，且反復應用抗菌素與激素口服劑。就診時恰逢急性感染發作，但一月來未用激素口服劑。喘促、咳嗽、痰多、痰色黃、夜不能平臥、胸痛；舌紅無苔；脈滑大；聽診支氣管周圍痰鳴聲，右肺呼吸音粗糙、少許羅音，左側支氣管周無呼吸音。 辨證：痰濕久郁化熱，用小青龍湯去桂枝加石膏、黃芩、半枝蓮，水煎劑加減調理一個月，咳喘基本控制，肺中羅音、喘鳴音消失。改為上方濃縮粉劑，逐漸去清熱藥，加入化痰利濕祛瘀養陰益氣等藥，始終未再用激素口服劑。約一年后，雙肺呼吸音清晰，尤其左肺原無呼吸音處亦可聞及清晰呼吸音，且雙側相等。 總之，中醫藥治療嚴重、復雜的哮喘合并感染也是可行的，關鍵要與西藥的應用合理配合，適時加減。就中醫藥本身來說，急性感染期藥量藥效要足夠，緩解期也要選擇適當劑型繼續調理。只有使患者真正回到機體的平衡狀態，有效的控制、治愈才成為可能。 臨床治療哮喘的方劑很多，尤其對一些頑、難、雜癥，久癥，還需要變換方劑，選擇最佳方案。但學好小青龍湯對哮喘的靈活辨證加減，仍不失為中醫師臨床重要的基本功。 小青龍湯 [組成用法] 麻黃5～15g、桂枝5～15g、細辛5～15g、干姜10～25g、甘草5～15g、白芍10～20g、五味子5～15g、半夏10～15g。水煎溫服，分三次。服后以口中微干為度。 [方證] 咳喘、鼻鳴伴呼吸道分泌物（痰液、涕）多而清稀如水，苔白水滑浮膩者。 [現代應用] 1． 以咳喘、痰液清稀為主證的疾病。如上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病。 2．惡寒、鼻塞流涕或流淚為主證的疾病。 如花粉證、過敏性鼻炎、病毒性結膜炎、淚遭炎等五官科疾病。 3． 以呃逆、干噦、唾液較多，遇寒冷而加重為特征的消化系統疾病。如慢性腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、發酵性消化不良、萎縮性胃炎、慢性肥厚性胃炎、肝硬化腹水、慢性細菌性痢疾、結核性腹膜炎。 4．其他疾病如神經官能證、腎炎、風濕性心臟病、胸膜炎、癲癇、遺尿、肩關節周圍炎等也常運用本方。 [ 經驗 ] 小青龍湯是慢性咳喘病的常用效方。 例：郭姓病人，素有痰飲，每值嚴寒，病必舉發，喘咳不臥。十余年來，大為所苦。甲申冬，因感寒而病復作。背上覺冷者如掌大，喉間做水雞聲，寸口脈浮而緊。與小青龍湯，兩劑即安。 《漢方臨床治驗精粹》載用本方提取物治療小兒哮喘的病例。 例：一患者經常感冒，感冒時，咽部發紅、扁桃體腫大，咳嗽、咯大量濕性稀薄痰，食欲等無異常。但噴嚏、鼻涕很多。服用小青龍湯3個月后已見明顯效果，精神變得非常活潑，不再常患感冒，哮喘發作更像早已忘掉那樣，不再出現。 例：一慢支，老年女性，冬季發病，咳喘晝輕夜甚，炔多而稀，早晨查房發現病人床前積了—堆衛生紙，咳痰之多，町見-斑。經吸氧、靜脈點滴“菌必治”等收效甚微。觀其形寒畏冷，思所掛之水，亦冷飲也。遂處以小青龍湯，當夜病人即能平臥而眠，次晨查房，喜告之：夜間僅咳兩三次，幾乎無痰。其效始料不及。 例：一人，素有慢性支氣管炎及便秘，兩月前因服生桃仁而門鼻氣臭，頭目昏眩，咳唾涎沫不止，2日后小便次數增多，夜間遺尿。10日后遺尿達3～4次。經多處治療不效。昨_因感冒，咳嗽加重，不能平臥，小便一夜八次。形體消瘦，面色胱白，喘息氣急，唇口發紺，咳吐泡沫痰涎，舌質淡，苔白厚滑，脈浮弦而滑。宜宣肺散寒。處方：麻黃、桂枝、甘草各6g，清半夏、白芍各9g，細辛、五味子各3g，于姜5g，水煎分三次熱服，兩劑后，咳喘大減，夜尿減至兩次。原方加吳茱萸6g，麻黃、甘草減為3g。連進3劑，諸證皆消。繼服健脾溫腎藥月余，隨訪2年未再復發。 [注意] 本方與麻黃湯雖然都可以治療咳喘，但小青龍湯證的患者．痰涎較清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，粘稠度低，色較透明，落地如水；發熱較少見。 l，傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40） 2．傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41） 3．病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇第二十三條） 4．咳逆侍總不得臥，小青龍湯主之。（《金匱要略》第十二篇第三十五條） 5．婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。（《金匱要略》第二十；篇第七條） 麻黃三兩（去節）、芍藥三兩、干姜三兩、五味子半升、甘草（炙）三兩、桂枝三兩（去皮）、半夏半升（洗）、細辛三兩。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。 溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞予，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附予一枚，炮。若小便不利，少腹滿者，去麻黃．加茯苓四兩。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。 |
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