?母親感染和母乳喂養（附12條母乳喂養推薦要點）

引用格式：徐陳瑜, 陳廷美, 周乙華. 母親感染和母乳喂養[J]. 中華圍產醫學雜志, 2019,22(7):436-440. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.07.002

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1、乙型肝炎（HBV）

2、丙型肝炎

3、甲型或戊型肝炎

4 、艾滋病（HIV）

5、巨細胞病毒

6、單純皰疹或帶狀皰疹

7、水痘

8、流感

9、結核

10、梅毒

11、弓形蟲

12、預防接種與哺乳

母乳不僅能為嬰兒提供營養，而且能促進嬰兒各種系統的功能性發育，如腸道細胞重排和智力發育等[1-2]。因此，世界各國均提倡嬰兒純母乳喂養至少6 個月。我國“愛嬰醫院”的主要指標也是純母乳喂養。然而，當母親存在感染時，因擔憂病原體的母嬰傳播，經常獲得“為了安全而采用人工喂養”這類缺乏循證醫學證據的建議。為了給感染母親能否母乳喂養提供合理的醫學咨詢，本文將相關知識及研究進展綜述如下。

一、母乳的廣譜抗感染作用及其活性成分

大量研究證明，新生兒（特別是早產兒）母乳喂養時，發生呼吸道感染、腹瀉、壞死性腸炎、晚發性膿毒癥和瘧疾等的風險明顯低于人工喂養[3-5]。純母乳喂養6 個月的嬰兒，發生呼吸道感染的風險僅為完全人工喂養嬰兒的33%~37%，胃腸道感染僅為后者的46%[6]，嬰兒哮喘發生率也明顯降低[7]。因此，純母乳喂養所具有的廣譜抗感染作用是其他動物乳不可替代的。這一作用的物質基礎在于母乳含有各種具有生物學活性的成分，見表1[8]。

二、孕產婦病毒感染與哺乳

1. 乙型肝炎：孕產婦乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）陽性，即可診斷乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染。其新生兒均接受免費聯合免疫預防，生后12 h 內注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin,HBIG），并按0、1 和6 月方案接種乙肝疫苗[9]。預防后乙型肝炎e 抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）陰性母親的子女幾乎無感染（＜ 01%），HBeAg 陽性母親的子女感染率約為5%[10-11]。

HBV 感染母親的乳汁中存在病毒。乳頭損傷等因素可導致乳頭出血，此時母乳喂養能使嬰兒暴露于更多病毒。但研究證明，母乳喂養并不增加HBV 母嬰傳播的風險。在沒有免疫預防的時期，母乳喂養和人工喂養兒童HBV 感染率分別為53% 和60%，說明HBV 母嬰傳播與喂養方式無關[12]。目前已廣泛應用聯合免疫預防，大量研究證實，母乳喂養兒童的HBV 感染率與人工喂養相似[13-14]。因此，無論母親HBeAg 是否陽性，都應鼓勵母乳喂養。與分娩時暴露的病毒量比較，母乳喂養暴露的病毒量很小，因此新生兒生后可立即開始哺乳，無須先注射HBIG。有研究認為，母乳喂養不增加HBV 感染風險的可能機制與母乳中的某些成分（如乳鐵蛋白）能與HBsAg 結合有關[15-16]。

除免疫預防外，目前傾向于對高病毒載量（HBV DNA ≥ 10⁶ IU/ml）孕婦在孕晚期進行抗病毒治療，以減少HBV 母嬰傳播。抗病毒治療的主要藥物有拉米夫定、替比夫定和替諾福韋。這些藥物可通過乳汁分泌。雖然目前缺乏這類孕產婦母乳喂養后引起嬰兒不良事件的證據，但仍不建議哺乳。然而，上述抗病毒藥物能通過胎盤，孕晚期行抗病毒治療時，胎兒已暴露于這些藥物。研究發現，嬰兒經母乳吸收的替諾福韋和拉米夫定的血藥濃度僅為母體濃度的2%~27%，遠低于宮內暴露濃度[17]。如果乳汁中的藥物對嬰兒有不良影響，那么對胎兒的不良影響應當更加嚴重。因此，前述認為“孕期用藥對胎兒無不良影響，而因乳汁分泌藥物即不能母乳喂養”的觀點，理論上存在矛盾。小樣本研究顯示，母親產后服用抗病毒藥物1 個月，母乳喂養的新生兒未出現明顯的不良反應[18-19]。基于此，本文建議對孕晚期以減少母嬰傳播為目的而開始用藥的母親，產后應立即停藥，對新生兒進行母乳喂養；對于產后必須繼續服藥的母親，不應放棄母乳喂養。在母乳喂養的同時，隨訪其子代，觀察是否存在不良事件，以積累循證醫學證據。

2. 丙型肝炎：診斷丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染的主要依據是檢測血清抗-HCV抗體。該抗體陽性者中，90% 以上為慢性感染，需進一步檢測HCV RNA。如果HCV RNA 陽性，即確認感染；如果低于檢測下限，則每6 個月復查1 次， 如持續2~3 年均為陰性，提示既往感染。目前大部分HCV 感染可以治愈，所用抗病毒藥物對胎兒有嚴重不良影響，治療期間需避孕[20]。

HCV 母嬰傳播率為3%~10%，母嬰傳播率高低與母體病毒載量有關。抗-HCV 陽性，HCV RNA陰性或低于檢測下限時，通常不發生母嬰傳播[20]。HCV 母嬰傳播與分娩方式或喂養方式無關[20]。HCV 感染母親的乳汁中可檢測到HCV RNA，因此，理論上母乳喂養存在傳播風險。但大樣本、多中心研究顯示，母乳喂養和人工喂養兒童的HCV感染率相似[14]， 證明母乳喂養不增加子女感染HCV 風險，其機制與母乳中多種生物活性物質有關[21]。因此，應鼓勵HCV 感染母親母乳喂養。如果乳頭損傷，有明顯出血，因新生兒無免疫預防能力，建議病損乳房暫停哺乳，健康乳房繼續哺乳[20]，或將病損乳房的乳汁消毒后再喂養。

3. 甲型和戊型肝炎：均為經消化道傳播的急性自限性肝炎。孕早或中期發生甲型或戊型肝炎，分娩時已恢復的，母乳喂養不引起病毒的母嬰傳播。分娩前2~3 周內或哺乳期發生甲型或戊型肝炎者，乳汁中可檢測到病毒核酸[22-23]，但母乳喂養不引起新生兒甲型肝炎[22]，也未見因母乳喂養引起戊型肝炎的報道。研究發現，7~12 月齡嬰兒無戊型肝炎感染[24]，提示因母乳喂養引起戊型肝炎母嬰傳播的可能性很小。

4. 人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染：母乳喂養能增加HIV 母嬰傳播。如果未采取任何干預措施，HIV 母嬰傳播率高達30%~40%。研究證實，HIV 感染母親的子代，完全人工喂養時，感染率最低；純母乳喂養6 個月以上時，感染率較低；混合喂養時，感染率最高[25]。因此，HIV 感染母親的子代應避免混合喂養。為保護母親，并預防HIV 母嬰傳播，HIV 感染母親孕期需要抗病毒治療，通常采取剖宮產分娩，子代出生后也需進行抗病毒治療[25]。

無論母親是否接受抗病毒治療，完全人工喂養可最大限度地減少HIV 母嬰傳播。因此有條件者建議完全人工喂養。但在不能提供足夠營養配方奶的地區，因人工喂養導致的其他傳染病和營養不良是嬰幼兒死亡的重要原因，因此，完全采取人工喂養可能不切實際。選擇完全人工喂養還是純母乳喂養，還應取決于家庭經濟條件、人員結構以及當地的醫療條件，權衡利弊后再做決定[21]。

5. 巨細胞病毒感染：巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染可分為潛伏性感染和活動性感染，診斷依賴于檢測血清CMV IgM 和IgG 抗體[26-27]。我國育齡婦女CMV IgG 陽性率＞ 95%，其中95% 的孕婦產后在乳房局部可再激活，產后1~6 周乳汁CMV DNA 陽性。母乳喂養能引起嬰兒感染，但對足月兒（或胎齡≥ 32 周或出生體重≥ 1 500 g 的早產兒），僅引起隱性感染，不引起發病，也不影響生長發育[28]，故應鼓勵母乳喂養。對出生體重＜ 1 500 g 或胎齡＜32 周的早產兒，母乳喂養是否導致不良后果，尚無明確結論[29]。但母乳對早產兒更為重要。乳汁經消毒后能滅活CMV，因此，這類早產兒也應鼓勵母乳喂養，但乳汁需要消毒。待新生兒體重≥ 1 500 g，或糾正胎齡≥ 32 周后，即可直接哺乳。即使嬰兒已經確診CMV 感染并發病，乳汁消毒后仍可哺乳。

6. 其他皰疹病毒感染：（1）單純皰疹病毒：如果乳房無皰疹，可直接哺乳，但應避免嬰兒與皰疹處接觸。如果乳房出現皰疹，不能直接哺乳，應將乳汁消毒后哺乳。（2）水痘病毒：對于孕期發生的水痘，如果在分娩前水皰已結痂脫落，產后可直接哺乳。分娩時尚未結痂，或哺乳期發生水痘的，母嬰需暫時隔離，新生兒注射普通人免疫球蛋白。水痘常出現在胸部，需避免直接哺乳。乳房無皰疹時，乳汁吸出或擠出后無需消毒，可通過奶瓶哺乳；如果乳房有皰疹，應將乳汁消毒后再哺乳。（3）帶狀皰疹病毒：如帶狀皰疹未發生在胸部或乳房，則可直接哺乳；如果發生在胸部，則不能與皰疹直接接觸，應將乳汁吸出或擠出，通過奶瓶哺乳，乳汁無需消毒。如果在乳房或乳房周圍發生帶狀皰疹，則乳汁需消毒后再哺乳。

7. 流感病毒感染：流感病毒通常不引起宮內傳播，也不通過乳汁傳播。母乳喂養可減少嬰兒呼吸道感染，因此，應鼓勵患流感的母親進行母乳喂養。流感起病最初2~3 d 傳染性較強，此時應暫時避免母嬰同室，可將乳汁吸出或擠出，由他人通過奶瓶哺乳。乳汁無需特別處理。流感恢復期無明顯噴嚏、咳嗽時，可指導母親在哺乳前做好自身清潔，如洗臉、戴口罩等，即可直接哺乳[30]。

三、孕產婦結核與哺乳

結核可發生在任何臟器，以肺部為主。除乳腺結核外，患其他部位結核病的產婦的乳汁中通常不存在結核桿菌。未經正規治療的活動性肺結核母親必須與嬰兒隔離。活動性結核經正規治療≥ 2 周，痰結核菌陰性，可解除隔離，也可直接哺乳[31]。但以下情況不能直接哺乳：（1）孕期確診肺結核，分娩時尚未開始治療；（2）已開始治療但痰結核菌陽性；（3）乳腺結核；（4）乳頭或乳房存在破損；（5）合并HIV 感染。但這些患者可間接哺乳。對于上述第1 和第2 種情況，可將母乳吸出或擠出，由他人哺乳，乳汁無需消毒；對于第3 和第4 種情況，可將乳汁消毒后喂養；對于第5 種情況，可參考HIV 感染母親的母乳喂養原則。

母親服用抗結核藥物時，仍可以哺乳。乳汁中藥物濃度很低，不必擔心對嬰兒的不良影響[32]。如果其子代也服用抗結核藥物，則需考慮乳汁中藥物的影響。母親服藥前或剛服藥后，乳汁藥物濃度最低，可選擇此時哺乳，或可將此時的乳汁吸出后冷藏或冷凍保存。服藥后2 h 左右藥物濃度最高，可將此時的乳汁棄去，以減少因哺乳而導致的藥物疊加。

四、孕產婦梅毒與哺乳

孕期或哺乳期梅毒現癥感染時，母親可將梅毒螺旋體傳給其子代。預防母嬰傳播的關鍵是對孕婦進行規范的驅梅治療[33]，其配偶或性伴侶需同時接受治療。正規治療后，梅毒螺旋體的母嬰傳播發生率＜ 1%[34]。分娩前已接受規范治療的孕期梅毒患者，不管抗體滴度高低，產后均可進行母乳喂養。如果分娩前未規范治療或臨產前1~2 周才確診者，建議暫緩直接母乳喂養，但乳汁消毒后可哺乳，同時盡快開始治療。療程結束后，可直接母乳喂養。

五、孕產婦弓形蟲感染與哺乳

弓形蟲病是經消化道傳播的動物源性傳染病，根據特異性抗體檢測診斷。但因檢測特異性IgM 容易出現假陽性， 故需同時檢測弓形蟲IgM 和 IgG[35]。確診感染者需要治療。在妊娠的不同階段使用的藥物也不同[21]。確診弓形蟲感染的孕婦，分娩前經正規治療者，產后能直接哺乳。如果分娩前尚未經治療，或者療程未結束，或哺乳期確診感染，則不能直接哺乳，但乳汁經消毒后可哺乳。同時這些產婦應盡快開始治療，療程結束后，再直接哺乳。

六、預防接種與哺乳

哺乳期婦女接種所有的滅活疫苗（死疫苗）對嬰兒均無不良影響，因此接種后均可正常哺乳。母親接種黃熱病減毒疫苗（活疫苗）時，其中的病毒可通過乳汁將活病毒傳給子代，引起子代腦膜腦炎。因此，母親進行母乳喂養時，不能接種黃熱病疫苗。如果確需接種該疫苗，必須停止哺乳[21]。接種其他減毒疫苗時，均可哺乳。嬰兒接種任何疫苗，均不影響母乳喂養。

七、家庭簡易母乳消毒

表2 總結了常見母親感染與母乳喂養的要點，并列舉了需要將母乳消毒后才可以喂養的情況。常用的母乳消毒方法有如下幾種。

1. 凍融法： 方法為－20~－10 ℃ 凍存1~3 d （可以更長），40~45 ℃融化。該方法雖對乳汁成分破壞最少，但只能抑制CMV 的感染性，不能抑制其他微生物的感染性，因此僅適用于CMV IgG 陽性母親的乳汁，不能用于其他感染。

2. 巴氏消毒法：方法為60~65 ℃消毒30 min。通常建議使用該方法，因為該方法既能殺滅本文提到的所有病原體，又能最大程度保持母乳的活性成分。在家中可用市售溫奶器，按說明書操作，溫度到達60 ℃開始計時，期間搖勻1~2 次。不要延長消毒時間，以免破壞活性成分。

3. 常規加熱：方法為煮沸5~10 s。微波爐消毒雖然操作簡單，但因存在加熱不均勻、對乳汁營養成分破壞嚴重、容易燙傷等問題，一般不建議使用。

消毒后的母乳在溫度適宜時應盡快喂養。如有剩余，在冷藏條件下（2~8 ℃）可保存12 h，也可冷凍保存數周。再次喂養時，40~45 ℃加熱即可，無需再次消毒，以最大程度保護母乳的活性成分。

八、總結

綜上所述，孕產婦感染時，從母嬰傳播的角度出發，母乳喂養幾乎沒有絕對禁忌證。采取適當策略后，幾乎都可以母乳喂養。對HIV 感染母親，盡可能完全人工喂養，如無條件者，可考慮純母乳喂養6 個月，禁忌混合喂養。