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肝風目暗，調脾為先 李熊飛（1913~2006），湖南衡陽中醫院主任醫師 “肝風目暗”之病名首見于《龍木論》，本病在漢代《五十二病方》中已有記載，稱之為“目暗”。歸屬于“內障”眼病之范疇。 其臨床特征：患眼外觀正常，惟病人自覺視力減退，視覺模糊，眼前黑點，視物易色變形。與現代醫學“中心性漿液性視網膜脈絡膜炎”之癥狀有極其類似之處。 一、中醫病機 祖國醫學在眼科的解剖學上，稱視網膜為“神光”，按照五輪學說的分屬，凡瞳神以內的組織皆屬于腎，足厥陰肝經之脈連目系，與“神光”建立關系。因此，本病的發病機理，與肝腎二經的關系甚為密切。 現代醫學稱本病為眼底病，以黃斑部水腫、滲出為特征。根據內眼與五臟分屬的論點，則眼底黃斑部為脾所主，此是五輪學說在中醫眼科學運用上的新進展，所以本病的發病機理與脾經又有重要關系。 1.脾失健運，水濕內停 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾失健運，水濕內停，精氣不能上濡于目，或濕蘊成痰，瘀阻玄府，蒙蔽清竅，以致昏暗。 2.脾氣虛弱，清陽不升 脾運不健，水濕不化，則清陽不升，濁陰不降，濁陰之邪，乘虛凝聚而為滲出，或水濕上泛而為水腫，逆于空竅，以致神光昏暗。 3.肝腎陰虧 肝開竅于目，而目屬腎。腎藏精，肝藏血，肝血（陰）與腎精（陰）是互相資生而又互相累及的。肝血足則腎精充沛，腎精充盈則肝血豐足。若腎精不足，可致肝血虛少，肝血不足，亦可致腎精虧損。房勞傷精，神勞傷血，目失所養，神光消散，而目疾作矣。 二、臨床癥狀 1.自覺癥狀 主要表現為視力減退、視物變形、視瞻有色、視瞻變色及神光自見。 2.外觀表現 患目外觀良好，瞳神正圓，大小相宜，無翳障之色、紅腫之形、痛癢之苦，與正常人無異。 3.眼底改變 黃斑水腫，在水腫邊緣有圓形、橢圓形或不規則的反射光暈，中心凹光反射消失。在腫區常見有黃白色或灰白色圓形滲出小點。 三、中醫治則 本病每可自愈。其治療關鍵在于縮短療程，減少復發，根據辨病與辨證（全身情況、眼底改變）相結合的原則，在整個病程不同階段，進行處理。 （一）分階段治療 1.全身癥狀的治療 （1）一般分為兩大類：一類為脾，而脾經之見癥，又分脾虛濕泛與痰濕凝聚。前者宜健脾化濕，后者宜逐濕化痰；一類為肝腎，以肝腎陰虛為主，著重在滋補肝腎。 （2）病人若以外感為誘因而發病，當分清風寒、風熱、挾痰挾濕，應用表里雙解，痰濕分化之法。 （3）病人如在不同程度上出現免疫功能下降時，應兼用健脾益氣，扶正祛邪之法。 2.局部癥狀的治療 （1）一般在黃斑部的水腫期，以滲濕利水為主。兼見濕熱者，輔以清熱化濕。 （2）在滲出期，以滲濕化痰為主，輔以軟堅散結。 （3）晚期水腫、滲出吸收緩慢者，以滲濕化痰為主，輔以活血化瘀。 （4）恢復期水腫、滲出基本吸收，以滋補肝腎為主，著重在恢復視網膜功能，提高視力，杜絕復發機會。治療期間，必須做到少用目力，足夠睡眠，情緒樂觀，環境清靜，戒除不良嗜好，如煙、酒等。 （二）辨證施治 1.脾失健運，濕濁上泛 黃斑水腫明顯，視物昏蒙、變形、易色，兼見胸悶腹脹，胃呆納少，或便溏尿短，口渴不飲。苔膩，脈濡。治宜健脾化濕，升陽利水。加味五苓散主之。若有熱象者，豬苓湯、豬苓散可隨證選用。 加味五苓散 2.脾氣虛弱，清陽不升 黃斑部滲出堆積，眼花，視蒙，妄見，伴有面色無華，納差倦怠，便溏尿少，氣短懶言，肢軟嗜臥。舌淡嫩、苔薄白，脈虛緩。治宜益氣健脾，滲濕和胃。加味參苓白術散主之。 加味參苓白術散 3.肝腎陰虧，虛火上炎 黃斑部水腫較少，滲出濃稠，甚或較硬。兼見頭暈耳鳴，咽干口燥，五心煩熱，失眠，腰膝酸軟，遺精。舌紅少津，或苔黃，脈弦細。治宜滋陰明目，軟堅散結。滋陰明目湯主之。 滋陰明目湯 三、注重調養 （1）晚期黃斑部水腫基本消退，遺留較陳舊的滲出點和細小色素，可根據不同情況，辨證用藥，以資善后。 （2）晚期肝腎陰虛，目澀昏蒙者，可用滋陰明目湯去白茅根、益母草、萹蓄、瞿麥。 晚期肝腎兩虧，精血不足者，可用駐景丸（《銀海精微》）：楮實、枸杞子、五味子、人參、熟地、肉蓯蓉、乳香、川椒、菟絲子。 （3）晚期心腎不足，眼目昏暗者，可用四物五子丸（《醫宗金鑒》）：熟地、白芍、當歸、川芎、地膚子、菟絲子、枸杞子、覆盆子、車前子。 晚期若視力恢復不夠理想時，多用補益心血、滋養肝腎的藥物，進行持久治療。因為“心之合脈也”“諸脈者皆屬于目”“諸血皆屬于心”（《素問·五臟生成篇》）。脈絡膜是供應營養的血管組織，應屬于手少陰心經；視網膜屬足厥陰肝經，二者在解剖生理上關系密切，病變常互相影響，治療上要心肝兼顧。又，“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”（《素問·五臟生成篇》），腎主色素，脈絡膜病變，亦應心腎同治。如是，諸凡心血不足、肝腎陰虧之眼病，不難恢復視力矣。 （4）晚期痰濁凝于清竅，瘀血滯于玄府，影響中心視力，可用消瘀明目湯。 消瘀明目湯 當歸.桃仁.紅花.丹參.淫羊藿.赤小豆.車前子.赤芍.何首烏.三七.水蛭.蘇木 總之，肝風目暗以脾失健運者居多，脾虛氣弱者較少，肝腎陰虛者，介于二者之間。但在晚期或療養時，因病程延長，大多轉化為肝腎陰虛，需要經過較長時間治療，才能痊愈。 水腫屬于氣虛者，常加用黨參、黃芪補氣升陽，利水消腫。黨參補中益氣，與黃芪同用，補氣升陽利水之效，相得益彰。而且可以增強人體免疫力，縮短程，減少復發。 四、鑒別診斷 以上所述之“妄見”癥狀，為多種內障眼病所常見、所共有。如中心盲點，可見于青光眼、玻璃體混濁、黃斑部出血。“視瞻昏渺”，可見于慢性球后視神經炎、老花眼。“視瞻有色”，可見于癔病性弱視、晶狀體混濁、玻璃體混濁。“視物易色”，屈光間質與視路的某些病變，亦可出現。“視物變形”“神光自見”，視網膜脫離亦可見之。臨證必須明辨，以免誤診，而且不能滿足于古人已得的成果，還須借用現代檢眼鏡窺測眼底，以求確診。 五、用藥特色 本病除后期調養者外，每型都選用萹蓄、瞿麥、白茅根、益母草4味。 萹蓄清熱除濕、利水殺蟲；瞿麥清熱、破血、利水，尤善治停而不行之水；白茅根清熱、瀉火、利水、涼血、消瘀；益母草清熱解毒、行血活血破血、去瘀生新。4藥合用，加強清熱化濕、利水、活血止血、消散瘀血之作用，對本病所產生的水腫、滲出、瘀滯，共奏殊效，故一般不須再加其他藥物。肉桂（或桂枝）溫通血脈，又能破血，有消散脈絡膜滲出瘀斑之效。 用此方法治療本病，久經臨床實踐，效果可靠。 |
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