| 濕熱病的辨證濕熱為患，起病緩慢隱匿，病情纏綿，病程長，病位廣，易阻氣機，久而易傷陽氣 與脾胃關系密切,疾病性質復雜多變,臨床多見重濁的表現,濕熱病證，四時均可發生。就地域而言，東南沿海一帶，地處卑濕，氣候溫熱，濕熱為患更多。朱丹溪嘗謂“濕熱為患，十之八九”。葉天士也說：“吾吳濕邪，害人最廣”。生存環境的改變, 濕熱病的發病率呈上升趨勢，臨床所見中醫濕熱病病種廣泛, 危害大，建立和完善中醫濕 熱病學已成為中醫臨床的當務之急。中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》頒布的210種病種中，有濕熱證型者為129種，濕熱病具有病邪纏綿難解的特性；治療須分離濕熱，強調宣通氣機，清熱利濕，通利水道等法，正如凌嘉六所說：“濕熱研究須三焦分理，其治法不外乎上宣肺氣，中運脾陽，下通膀胱為主。” 很值得深入研究, 故建立中醫濕熱病學，將有利于發揮中醫在這方面的特色和優勢。濕熱病證的特點濕熱證是外感濕和熱兩種邪氣，因此它既有濕邪為患的特點，又有熱邪為患的反映。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種屬性不同的邪氣共同侵襲人體而發病，就決定了濕熱病證具有不同于其他類型溫病的特殊性。濕熱病與溫熱病不同，有其自身發病規律與傳變方式，其主要特點可概括為四個方面。(1)季節性強：夏秋季節氣候炎熱，雨量較多，天暑下逼，地濕上蒸，人處氣交當中，最易感受濕邪，濕與熱合或濕挾暑熱為患，因此濕熱病多發于夏秋之交，長夏季節，這樣一個特定的季節、氣候。(2)發病較緩，病程較長：濕熱病證由于濕邪的性質與濕熱相合的特點，往往濕熱膠結，難解難分，起病較緩。濕遏熱伏，阻滯氣機，郁遏陽氣，致病遷延日久，纏綿不愈，整個病程以濕熱留戀氣分階段時間較長，與溫熱病有很大區別。 (3)以脾胃病變為中心，波及全身：濕熱病證的形成與濕熱病邪，氣候因素(炎熱多雨)與飲食內傷(過食生冷)有關，上述因素直接造成內外合濕，影響了脾胃正常的運化水谷和水濕的功能。脾胃運化失常，臨床出現脘痞胸悶，嘔惡不食，便溏或秘等以脾胃為中心的癥狀。由于濕邪是彌漫性的濁氣，濕熱合邪，很容易向周身彌漫，造成上下，表里同時受邪諸癥。在上為頭重痛、目腫脹等癥；在下可見二便不利；在表有周身重痛，白胚出現；在里即見脾胃運化失調的癥狀。(4)特殊性證候：由于濕熱病初起，以濕為主，在病程發展過程中往往濕熱合邪為患，濕遏則熱伏，熱蒸則濕動，因此臨床常見矛盾性癥狀不同于溫熱病。如發熱初按皮膚不灼手或四肢反涼的身熱不揚癥；發熱脈不數反濡緩，發熱面色不紅反淡黃；發熱口干而不欲飲；發熱精神不煩躁而反呆癡、淡漠；大便數日不下而不燥結等等。這些不同于溫熱病一般規律所具有的特殊癥狀是濕熱病證的一大特點。1．望舌苔清·薛生白說：“濕熱一癥，脈無定體，或洪或緩，或大或細，各隨癥見，不拘一見，故難以一定之脈，而拘定后人之眼目也”。諺曰：“濕熱無定脈”。故望舌苔對濕病的診斷有較大的價值。這是因為舌苔是胃氣上蒸而成，清·吳坤安說：“舌之有苔，猶地之有之苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔。”(《傷寒指掌》)濕邪是有形之陰邪，容易阻礙脾胃升降運化，造成舌苔異常改變。所以診察舌苔的狀況，可以較直觀地了解脾胃的盛衰、濕邪的多少及兼寒或兼熱等情況。濕病觀察舌苔要注意舌苔的有無、膩腐程度、厚薄、潤燥、有根無根和苔色等現象。(1)望苔質苔質顆粒細膩，揩之不去，刮之不脫，上面罩一層油膩狀粘液，稱為“膩苔”。膩苔是由于脾胃之氣夾濕邪食滯等穢濁之氣上蒸而成，是濕病臨床最常見的舌苔，因而也是判斷濕病最主要的指征。臨證若見患者有些濕病的表現，如頭重、疲乏，而無膩苔，尚難診為濕病，仍需細加診察，以求明斷其病機；若見膩苔一般就可診斷為濕病。膩苔的顏色可以判斷兼寒或兼熱，寒濕者苔白膩，濕熱者苔黃膩。膩苔的厚薄可以了解濕邪的輕重多寡，濕邪深重壅盛，苔必拭而厚濁；濕邪輕淺而少苔多為薄膩。清·吳坤安說：“粘膩苔(此處之粘膩苔，應屬我們現在所稱的“膩苔”。筆者注)為濕邪之驗，白面粘膩者寒濕，黃而粘膩者濕熱。更驗其小便不利，大便反快為濕邪，痞滿乃濕邪結于中焦。宜厚樸、蒼術、二陳之類，苦溫以開泄之。”(《傷寒指掌》)有些膩苔上面所罩的粘液，特別垢濁滑膩而量多，稱為“粘膩苔”，說明濕邪與痰濁互結。膩苔的消長，可以反映濕病的進退、濕邪的消長和濕病的預后，如果經過治療，膩苔由厚逐漸變薄，說明濕邪漸退，病乃向愈；如果膩苔日漸趨厚，說明失治或誤治，濕邪漸長，疾病日重；如果操之過急，重用攻下；膩苔可驟然退盡，呈現鏡面舌，乃重下之后，脾氣大傷之惡癥。臨床上，經常見這種一種情況：濕病經過有效的治療之后，患者自覺的癥狀完全消失，醫者就認為病已痊愈。要知此時最需再驗一遍舌苔，若舌苔恢復正常的薄白苔，說明濕邪已基本祛除；若膩苔仍在，說明濕邪未完全清除，不久必再發作，切不可心存僥幸，姑且余邪，遺留后患，而當一鼓作氣，除邪務盡。正常的舌苔應當是干濕適中。若水液過多，捫之濕而滑利，甚則涎流欲滴，稱為滑苔。滑苔主寒主濕。薄白滑苔多是寒濕客表，滑而厚膩多是寒濕之邪內停臟腑；滑而少苔或無苔多是脾腎陽虛嚴重，兼夾水濕不化；黑滑苔是脾腎陽虛，寒水上泛，陽虛陰盛之候。清·吳坤安說：“黑滑太陰寒水侮，腹痛吐利理中宜”(《傷寒指掌》)。望之干枯，捫之無津而澀者為燥苔。燥苔多見于津液受傷的病證，但是在特殊情況下，亦可見于濕病，這是由于濕邪可以阻滯津液運行的通道和氣機，以致津液不能上承于口所致。劉恒瑞說：“濕癥舌潤，熱癥舌燥，此理之常也。然也有濕邪傳入氣分，氣不化津而反燥者。”(《察舌辨證新法》)濕病若見燥苔，經常表現為厚膩而燥，伴有口干而不多飲，而且，喜溫飲。另外，素體濕邪內蘊的患者，在秋季感受燥邪，可成濕邪內蘊，燥邪外束之證，舌苔可見厚膩苔而表面干燥。與津液受傷之舌燥，伴口干多飲、喜冷飲等癥狀不同。霉醬苔是紅中發黑，又帶黃色，類似霉醬之色，《舌鑒辨證·霉醬色舌總論》說：“霉醬色昔，有黃赤兼黑之狀，乃臟腑本熱而加有宿食也。凡內熱久郁者，夾食中暑者，夾食傷寒傳太陰者皆有之。”可見此苔是先有宿垢濕濁，積久化熱而成，故主濕熱久郁，夾有食滯。若霉色而中有黃苔，屬實熱郁積；若中霉浮厚，是宿食郁久化熱，胃傷脾困。苔厚而顆粒粗大疏松，形如豆腐渣堆積舌面，揩之可去，稱為“腐苔”《察舌辨證新法·厚腐與厚膩不同辨》說：“腐者如腐渣，如腐筋，如豆腐堆鋪者，其邊厚，為陽有余，能鼓胃中腐化濁氣上升，故有此象。”腐苔無寒證，因胃陽上蒸，濁氣上達所致。常見于濕熱病兼夾食積，穢濁之氣；若見厚膩苔轉變為腐苔是治療得當，濕邪欲化，氣機逐漸宣通之象。腐苔脫落之后。若舌面平鋪薄苔，是邪去正復之佳兆；若中間光剝無苔，根部和兩側腐苔不去，是脾胃之氣受傷，濕濁未清之象，治當扶正祛邪，調補脾胃與化濕利濕并用。正常的舌苔是薄白苔，是脾胃之生氣上熏，胃津上蒸而成，如章虛谷在《傷寒論本旨·辨舌苔》中說：“舌苔由胃中生氣所致，而胃氣由心脾發生，故無病之人常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也。”濕病不論什么階段，大致若見薄白苔，就是正盛邪輕或邪去正復之佳兆。但是，舌苔如果太薄，似有似無，或全部或部分剝落，且剝落處無苔，是脾胃氣陰受傷之象。因為胃氣匱乏，不得上熏于舌，胃陰枯竭，不能上潮至口所致。厚苔是胃氣兼夾濕濁、痰食等病邪上蒸，滯積于苔所致，有厚苔即說明有邪氣，苔厚的程度反映了邪氣的多少和深淺。故章虛谷說：“胃有生氣，而邪氣入之，則苔即長厚，如草根之得穢濁而長發也。”(《傷寒論本旨·辨舌苔》)白厚而潤者，是脾胃為寒濕困阻；苔白厚而干燥，多是濕邪中阻，津液不能上承。白厚如積粉，滿布舌面是濕熱病邪伏膜原。清·石壽棠說：“膜原邪重，則舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松。”(《醫原·濕氣論》)黃厚而潤滑，為濕熱內滯。清·石壽棠尚說：“脾胃濕熱素重者，往往經年有白厚苔或舌中灰黃。”(《醫原·望病須察神氣論》)若苔黃厚而干燥蒼老，多是里熱亢盛，津液受傷之證，不屬濕病范疇。濕病望苔質尚應注意有根和無根。無論苔之厚薄、腐膩，若緊貼舌面，似從里生出者是為有根苔；若舌苔四周潔凈如截，無薄薄之苔與舌質相連，似浮涂在舌上，不是舌所自生的，則為無根苔。若肉眼觀察無法確定，可用刮舌法檢查。其方法是：用消毒過的壓舌板在舌面上疑為無根苔之處由根部向舌尖方向慢慢刮動，連續3～5次，用力須適當。刮舌之后，仔細觀察所刮之處，若苔難刮去，刮后留跡，但不露舌質者，是有根苔；若苔易刮脫，刮后舌面光滑潔凈，舌質暴露者是無根苔。有根苔是脾胃生發之氣熏蒸，上驟于舌體而成，表示有胃氣。濕病過程中，出現有無根苔提示胃氣匱乏，不能續生新苔，多見于外感濕病之后期或素體脾胃虛衰，感受濕濁之邪，或內傷濕病患者，脾氣大傷者。另有些患者的膩苔雖然看似無根，但是刮去之后，仍然有薄白苔，說明濕濁松散，脾氣未傷，是濕濁之邪欲去之佳兆。(2)望苔色濕病過程中，舌苔可見白、黃、灰、黑、綠等顏色，舌苔的顏色主要可以反映病性的寒熱和病位的深淺。 白苔主表證和寒證。薄白苔是正常的舌苔，見于濕病提示病邪輕淺。厚白而潤之苔見于寒濕病和濕重于熱的濕熱病，但是，前者舌質的顏色多是淡白色，后者舌質的顏色多是偏紅色。而風濕初起傷表，舌苔多為薄白而滑。清·石壽棠說：“風濕傷表，苔多滑白不厚，寒濕傷表苔多膩白而厚。”(《醫原·望病須察神氣論》)黃苔在濕病中，主濕熱證，有淡黃、深黃和灰黃之分，顏色越深說明熱邪越重，病位越深。濕熱病的黃苔，多表現為黃潤、黃膩、黃腐苔。薄黃而膩，提示病情較為輕淺，治療得當，病邪易去，療程較短；黃厚而膩，提示病邪深重，即使治法正確，病邪亦粘滯難去，療程必長。同樣是黃厚膩苔，尚要注意質地、顏色深淺及滑膩之別。清·石壽棠說：“然黃要有地質之黃，乃可用苦辛重劑，若消黃光滑乃無形濕熱，已見虛象，宜蔞、貝、梔、翹之類，微辛微苦輕輕開化，大忌苦辛重劑。”(《醫原·望病須察神氣論》)黃膩苔主濕熱證，是臨床的通常情況。但是個別黃膩苔可能主寒證，這種情況，舌質的顏色多數是淡黃的。柯夢筆說：“黃苔主寒者多見淡黃淺黃而滑，或灰黃膩而滑，或黃滑膩而罩黑，或白膩而罩淡黃，或黃白相兼而滑，舌質偏淡或淡白而胖嫩。”(《長江醫話》)黃苔若干燥，多說明濕邪已化燥傷陰。灰黑苔一般說明病情深重，濕病見灰黑苔，應當根據潤燥和舌質的顏色，來判斷其主病。舌苔灰黑、潤滑，舌質淡白，說明寒濕內盛，腎陽虛衰，寒水上泛。舌苔灰黑厚膩，舌質偏紅，說明濕熱深重，搏結難解。舌苔灰黑而干燥，是熱盛陰傷。2．望舌質(1)望舌色舌色較正常淺淡，紅色少而白色偏多，稱為“淡白舌”。脾腎陽虛，寒濕內停者常見淡白苔，是由于陽虛，氣血生化不足，推動血液運行之力亦減弱，以致血液不能營運于舌中所致。淡紅舌亦常見于濕病，多兼苔白膩，舌質胖嫩，提示濕邪客于體內，但未兼寒或兼熱。由于濕為陰邪，阻遏氣血運行，故單純濕邪為患，引起的淡紅舌，可能顏色比平人的“淡紅舌”淡而比陽虛者紅。紅舌，主熱證，濕病見紅舌，說明當屬濕熱病，而且，紅色越深說明熱邪越重。因此，紅色顏色的輕重，是臨床判斷濕熱病，濕重于熱或熱重于濕的重要標志；也是濕熱病治療中，清熱藥使用時確定藥量輕重和療效好壞的重要標志。絳舌是熱入營血之象，濕病過程中，見絳舌而無膩苔說明病已從陽化熱化燥，深入營血；若尚有膩苔，說明氣分濕濁之邪未盡，病又深入營血。青紫舌是血液瘀滯所致，濕病日久舌質常常略帶一些青紫色、晦暗色，這是濕邪阻滯血液運行，致使血液運行遲緩，甚至瘀血之故。是濕病日久，病位較深之象，所謂“久病入絡”，多見于長期不愈的內傷濕病。舌下脈絡青紫曲張變長，或舌下粘膜有瘀點和瘀斑，亦是“久病入絡”之兆，多見于濕病日久，濕邪和瘀血、痰飲互相搏結，阻滯于體內。從西醫學的角度看，多提示存在肝硬化、腫瘤和器官組織的慢性炎癥等慢性、器質性病變。(2)望舌形舌質紋理細膩，顏色嬌嫩，舌形浮胖，稱為嬌嫩舌，由于氣血虧虛，不充形體，或陽虛生寒，水濕不化所致。舌體較正常胖大，伸舌滿口，常兼齒痕，稱之“胖大舌”，多因水濕內停，潴留舌體所致，陳澤霖認為此類舌象是舌之結締組織增生，組織水腫，或血管、淋巴回流障礙等原因造成的。(《舌診研究》)嬌嫩和胖大往往并貝，干濕病之舌象中，若淡白胖嫩，舌面水滑，多是脾胃陽虛，氣不化津，水濕上流；若舌色偏紅而胖大，多因濕熱與痰濁相搏，是濕濁痰飲上泛之候。若舌質嬌嫩而不胖大，多主氣血不足等虛證。濕病日久睥氣虧虛，氣血生化不足，而且，濕邪內生者，可見舌質嬌嫩、瘦薄，舌色淡白而苔白滑膩。 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