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陳亞進 教授 主任醫師 博士生導師 中山大學孫逸仙紀念醫院 術式 手術亮點
01 病例介紹 術前診斷： ● 患者男性，67歲。 ● 上腹部CT平掃+增強+CTA：肝右葉見團塊狀高低混雜密度灶，大小約93.2mm*86.5mm，邊界不清，內可見不規則高密度出血灶，增強可見病灶呈“快進快出”，延遲期見假包膜強化，周圍血管受壓位移。動脈期示腫塊后方見多個小結節狀強化灶，直徑約7.9mm。 影像診斷： 1.肝右葉占位，考慮肝Ca，合并少許出血，腫塊后方多個小結節灶，不排除子灶可能；   02 手術步驟 Trocar布局及入路：無刃穿刺器5孔法建立通路 1.輔助trocar，右腋前線肋緣下約2cm。 2.肝臟下緣，右鎖骨中線下緣約6cm。 3.觀察孔：肚臍臍環下方。 5.位于劍突下方，鐮狀韌帶的右側。 手術采用原位前入路方式，從下至上、由淺入深，先實質后韌帶，沿肝內間隙精細解剖逐一結扎脈管。   術中超聲定位肝中靜脈及與腫瘤的關系 術中超聲定位肝中靜脈位置及與腫瘤的關系，以及肝中靜脈右側緣較大分支位置，有利于合理確定斷肝層面，提高肝切除精準度，減少出血，徹底切除腫瘤的同時最大程度的保存肝臟功能。   解剖第一肝門 無線超聲刀切除膽囊，更好的顯露第一肝門； 無線超聲刀打開肝十二指腸韌帶Glisson鞘，向頭側解剖出肝右動脈并結扎； 在肝右動脈后方解剖結扎門靜脈右支。     離斷肝實質 左右半肝顯現缺血分界線，術中B超定位肝中靜脈走行做對比； 無線超聲刀沿肝中靜脈右側緣，結合術中熒光反染指引，從下至上由淺至深離斷肝實質； 膽囊床深面3cm位置肝中靜脈發出較粗的V段靜脈分支，其后方是右肝Glisson系統， 可吸收夾結扎V段肝中靜脈分支。 鞘外離斷右肝蒂 抬起尾狀葉，游離下腔靜脈右前方間隙； 離斷尾狀突的肝實質，前上方為右肝蒂后側緣； 棕釘鞘外離斷右肝蒂。 解剖第二肝門，離斷肝右靜脈 沿下腔靜脈旁間隙向頭側游離肝實質至肝右靜脈，結扎沿途肝短靜脈及肝中靜脈VIII段分支； 離斷馬庫奇韌帶； 解剖肝右靜脈上下方工作面后，棕釘離斷 游離肝周韌帶，取出標本 游離右側冠狀韌帶及右側三角韌帶 整塊移除右半肝標本，電刀筆經臍下延長正中縱切口取出標本 肝斷面檢查無膽漏后放置引流管 |
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