曾慶明教授之溫補三陰治療真虛假實泄瀉病案

【主訴】腹脹、便溏3年余。

【現病史】脘腹痞脹兼便溏、便滯三年。病起幼年一次腸炎后常發腹瀉或便溏，一直未予正規治療，漸至溏瀉與滯瀉并存。近三年來，早餐無食欲吃得少，晚餐有食欲但稍多吃則腹脹而不敢多吃，以致于脘腹痞脹，大便稀溏，且便前腹脹似痛便意甚急、便后則去，解便滯澀有不盡感，一次大便得10分鐘以上，常便粘馬桶，2-3次/日；一次大便下來，人乏神疲，欲得臥床片刻始得復原。食量漸減，體弱贏瘦，得冷吃涼諸癥加重，反之得暖吃熱則減輕。伴口干喜溫飲，肩背怕冷明顯，夏天不吹空調，嗜睡復不能睡，夢多，夜尿甚多，性格內向，喜思易慮。

刻診：大便溏滯，便前腹脹隱痛，甚至有里急后重感，日二三行，便粘馬桶，便后諸癥減輕，神疲乏力，面色蒼黃，食納減少，腹有涼感；舌瘦小、質淡紫有齒印、苔薄白稍膩濁稍黃，脈沉弦細右關稍滑。此太陰脾虛有寒，夾濕熱食滯之證，擬先治濕熱氣滯之邪實。

【處方】《內外傷辨惑論》枳實導滯合《局方》平胃散加減：

制大黃10枳實15黃芩10黃連3神曲10炒白術30茯苓20澤瀉15蒼術10厚樸10陳皮10炙甘草5：七劑，水煎服，每天一劑，每劑煮二次，分三次飯間，晚上加服一次，服七天。服如理中丸法，溫服，禁生冷冰食。

【二診】2016/5/4

藥后脘腹痞脹加重，大便稀泄日三四行，里急后重更顯，便前腹脹痛更甚，食減體乏更重，睡眠益差，口干明顯但欲得少許溫飲，舌淡紫苔白膩濁夾有黃意，脈沉細重按似無。此太陰脾陽不堪芩連之苦寒，當立足溫補，冀陽旺脹消、氣充便調。轉從溫補太陽脾陽氣兼調理氣滯濕阻。

【處方】予桂附理中合平胃散加減：桂枝10制附子15炒白術20炙甘草5黨參15蒼術10厚樸10陳皮5芡實15炒薏苡仁15生麥芽30生稻芽15生姜2大棗2：七劑。水煎服，每天一劑，每劑煮二次，分三次飯間溫服，晚上加服一次，服七天。服如理中丸法，溫服，禁生冷冰食。

【三診】：2016/3/9

甚效，胃口開，大便軟條，每天二行，便前腹中脹痛、肩背怕冷消失，乏力減輕，睡眠轉增。但仍口干、排便乏力、里急后重、便粘馬桶遇寒加重、夜尿較多，臉色萎黃，舌瘦小質有齒印，苔薄白略膩濁，脈沉弦細弱。在溫補太陰脾與少陰腎之陽氣基礎上，合塞因澀用。

【處方】補中益氣湯 四逆湯 四神丸治之：

處方一：補中益氣湯合四逆湯：炙黃芪30炒白術30蒼術10炙甘草5當歸10升麻2.5柴胡2.5制附子15干姜10山藥10黨參10炙甘草5陳皮5當歸5：6劑，水煎服，早餐、中餐飯后服，1劑服2天。服如理中丸法：服湯后約半小時，飲熱糨糊一碗，微自溫，不吹冷風，夜間蓋被，禁食生冷（以下簡稱“服如理中丸法”）。

處方二：四神加味（五味子丸）：補骨脂15肉豆蔻10吳茱萸5訶子10小茴香5木香5（后下）黨參10炒白術10炒山藥10茯苓10巴戟10生麥芽15蒲公英30生姜2大棗2：6劑，水煎服，晚上臨睡前服，1劑服2天。服如理中丸法，溫服，禁生冷冰食。

【四診】：2016/4/6

更效，脘腹痞脹消失，口干、里急后重和肩背怕冷蕩然無存，大便成條，日一二行，胃口大開，食量倍增，睡眠明顯改善，體重長了1斤。但仍感解大便時有些乏力，且夜間氣矢和小便較多，仍肩背怕冷，臉色欠紅潤。苔薄白而潤，脈沉弦細弱。

【處方】效不更方：去炒白術，加生白術45枳殼15：10劑，水煎服，每天2/3劑，每劑煮二次，分三次飯間溫服，晚上加服一次。15天。服如理中丸法，溫服，禁生冷冰食。

【五診】：2016/5/2

諸癥繼續向愈，臉色漸且紅潤，矢氣消失，夜尿只有一次，肩背怕冷也見減輕，白天精力充沛，晚上睡眠踏實；舌雖瘦小有齒印，但舌色紅潤，苔膩消失，脈沉弦細弱。起效質變之后再取量變，易作丸藥，慢補細調，以求再從量變中求得痊愈之質變。

泄瀉是臨床上最常見的脾胃病之一，是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。健脾化濕成為歷代醫家治療泄瀉常用的治法，但是這兩個治法并不適用所有泄瀉證型，本病案就是其中之一。本病案患者患病多年，不但存在脾虛，還存在腎虛、厥陰虛寒夾滯，還夾有濕熱，真實假虛，虛實夾雜，其中又以虛證為主，濕熱為輔，故二診后以健脾補腎等為主，方取得不錯的療效，因此分清虛實輕重，也是臨床上需要辨別的要點之一。

本微信訂閱號下周三將續刊載曾慶明教授對此案的分析與點評，從塞因塞用的應用到四神丸的應用要點等5個方面，不吝盡其所學所悟，與同仁在此進行分享，值得期待，敬請關注。 （未完待續）
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