豬苓湯方證解析

陳明、谷嚴芳、張清苓分別對古今中外有關豬苓湯證治療有效的醫案進行統計分析, 結果如下：陳氏通過統計認為排在前6 位的癥狀依次為：小便不利, 腰酸痛, 口渴, 心煩失眠, 尿血, 神疲乏力；張氏統計結果認為出現次數最多的前5 個癥狀分別是:小便不利, 心煩失眠, 腰酸痛, 口渴, 尿血等；而谷氏等的結果認為排在前5 位的癥狀依次是:小便短少, 口渴, 血尿, 腰痛, 發熱等。三者的統計結果大同小異, 與傷寒論原文比較, 小便不利、口渴、心煩失眠、發熱皆與之相同。因此小便不利、口渴、心煩失眠、發熱這四個癥狀應作為豬苓湯證的辯證依據。這里需要指出的是小便不利范圍較廣, 它包括了尿頻, 尿急, 尿痛, 小便不禁以及尿后余瀝不盡等。（REF:全世建,曾慶波,李政木.豬苓湯研究綜述[J].中醫藥通報,2004(05):57-60+62.）

豬苓湯證的病機是:陰虛有熱, 水液內停。其證候表現為心煩不得眠, 渴欲飲水, 咳嗽而嘔，下利粘滯, 腰酸痛、腿軟乏力, 小便頻急短赤或有尿道熱疼, 尿血。舌質晦淡而紅, 苔薄黃膩或滑，脈細數或細弦，以此為指導, 運用于臨床，曾治愈諸如急性膀胱炎、慢性腎盂腎炎、腎結石、乳糜尿、慢性前列腺炎等多例患者。（REF:張長恩.豬苓湯證探究[J].北京中醫,1990(05):40-42.）

此證本屬“陽明熱證”下后熱陷膀胱水氣內停的一種變證，即變為不是“陽明熱證”的一種“證”。其實，歸屬陽明病的這種認識是受柯韻伯的影響，柯氏稱“梔子湯所不及者，白虎湯繼之；白虎湯所不及者，豬苓湯繼之，此陽明起手之法。”大多注家對此說推崇備至，我是不贊成的。陽明“起手”,怎能“起”到下焦膀胱病呢？病在膀胱的水氣病，又怎能與病在胃腸的燥化病相提并論呢？真正體現陰虛停水的豬苓湯證是在少陰病中(319條)論述的，屬少陰熱化的證型之一。而陽明病篇的豬苓湯證，在癥狀上并沒有反映出“陰虛”的病機。所以我體會，仲景于陽明病篇列出豬苓湯證的本義，不在223條的證治，而在于224條的治禁。224條云:“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也”。以“渴”為辨證指標揭示出治禁。在仲景看來,發汗與利小便是導致律液外出陽明燥化的重要緣因，于很多條文中論述了小便利與大便硬的病理聯系，所以仲景于此強調類似豬苓湯一類的方藥，在陽明病，尤其“汗出多而渴”的情況下，應當禁用。揭示了陽明易從燥化的病理特性及嚴防傷津的治療特點。（REF姜建國.試析《傷寒論》陽明病篇豬苓湯證[J].中醫雜志,1990(11):58-59.）

豬苓湯......究其病位在腎與膀胱，病機為水熱互結、郁熱傷陰。少陰為心、腎兩臟, 腎主水, 若腎陰虛，一方面腎氣不充，失于主水之功，可致水液內停；而另一方面腎陰不能上濟心火, 而心火亢盛, 火熱之邪與停聚之水相互搏結而水熱互結。水熱相搏, 不能氣化, 陰津不布, 加之熱邪傷陰, 可見口渴欲飲；水熱之邪下滲膀胱導致膀胱氣化不行, 則見小便不利；泛濫中焦，下滲于腸, 則為下利；上攻于肺則咳；中犯于胃則嘔；陰虛火旺，心腎不交，則不寐。（REF：樸恩希,谷浩榮,賈春華.五苓散方證與豬苓湯方證辨析[J].吉林中醫藥, 2011(1):63-65.）

豬苓湯證病機有陰虛說于理欠當……首先，考《傷寒論》原文，豬苓湯證并無明顯陰虛的表現，該證之“渴欲飲水，小便不利”，“咳而嘔渴，心煩不得眠”等原可由水熱引起。如《傷寒淪》第71條五苓散證便有“小便不利，微熱消渴”的表現，此為水邪內停所致。所不同的是，豬苓湯證為“發熱”，五苓散證僅有“微熱”，二方雖主治水邪，而豬苓湯證偏于熱則明矣。又如陽明溫熱發黃證雖無陰虛，也有類似豬苓湯證的表現，如小便不利，渴飲水漿，發熱，心中懊儂等。筆者認為二者的區別有兩個方面，從病機上比較，發黃者偏于濕且熱邪較重，豬苓湯證偏于水飲而熱邪較輕；從癥狀上鑒別，一為有無發黃，二為汗出與否。陽明濕熱發黃證或無汗或但頭汗出，齊頸而還；而豬苓湯證從“汗出多而渴者，不可與豬苓湯”，可知汗出較少，而“發熱汗出者，此為熱越，不能發黃”，若再根據豬苓湯證其他水邪之表現如下利、咳、嘔等則更可明辨矣。由上可知，豬苓湯之癥狀本身便可由水熱所致，并無陰虛的征象。故《醫宗金鑒》在注釋少陰篇豬苓湯證條時云：“少陰病六七日，下利粘穢，咳而嘔渴，煩不得眠，是少陰熱飲為病也”。既然豬苓湯證原文并無明顯陰虛的表現，又當如何解釋方中運用阿膠呢?筆者認為，仲景運用阿膠，并非本證原有陰虛，乃恐利水傷陰而設。如張錫純在《醫學衷中參西錄·陽明病》中所云：“用阿膠者，因太陽之府原與少陰相連，恐諸利水之藥或有損于少陰，故加阿膠大滋真陰之品，以助少陰之氣化也。”因第224條豬苓湯之禁忌已經明云：“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也”。豬苓湯利水之力較強，既然“汗多胃中燥”之胃陰虛證己在禁用之列，下焦陰虛之證焉可應用?可見，方中運用阿膠，并非本證原有陰虛。另外，除上述阿膠的功能外，方中之豬苓、茯苓、澤瀉均為淡滲利水之藥，滑石利水清熱，因而本方乃仲景為利水清熱而設其理已明。至于后世醫家用來治療陰虛水熱互結之證，屬據方藥組成而靈活運用，并非仲景原意。（REF:張雪亮.豬苓湯證病機辨[J].中醫雜志,1989(06):59.）

整理丨王德福

校對丨菟絲子

圖片丨菟絲子

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