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專家觀點：疼痛醫學未來展望* 閻 芳1 程志祥2△ 呂 巖3 （1山東省立醫院疼痛科；2南京醫科大學第二附屬醫院疼痛科；3西疼痛科） 由于人口老齡化和生活電子化，慢性疼痛患者呈不斷增加趨勢，嚴重危害人類的身心健康。《Practical Pain Management》雜志2019年第1期特別邀請疼痛領域的17位知名專家，共同展望疼痛醫學領域未來5～10年發展前景。比如，患者評估手段的發展方向？哪些疼痛治療手段會被逐漸淘汰，而又有哪些治療手段會得到極大發展？哪些新舉措將對醫療服務提供者產生最大影響？醫患溝通和醫療服務提供者之間的互動如何才能更好地發展？未來的醫學教育如何才能與時俱進？本文編譯了這些專家的主要觀點，以饗讀者。 01 1.美國疼痛學會主席Jianguo Cheng博士：政府支持有利于推動先進的疼痛治療理念 未來5～10年，疼痛管理的發展前景會越來越好。美國已有美國衛生和公眾服務部疼痛治療任務小組、國家疼痛醫學發展戰略領導小組和阿片類藥物濫用行動協作組等3個國際性疼痛學學術組織。政府的支持有利于更先進的疼痛治療理念將會得到促進、建模和應用，比如以病人為中心的多學科相互協作的團隊疼痛管理護理模式等。我們在實踐中將采用更新和更復雜的手段來普及醫護服務，加強患者和醫護教育，以及轉化醫學研究，希望大家在疼痛治療和藥物濫用防治中意見的差距和分歧能夠得到統一，并期待建立一個具有較強的科學性和規劃性的平臺，在循證醫學的基礎上，疼痛管理將會變得更加有效、安全和高性價比。 02 2.國際頭痛學會榮譽秘書長Stefan Evers博士：偏頭痛管理任重道遠 2018年，兩種重要的疾病分類方法進行了更新：國際頭痛協會頒布的國際頭痛性疾病分類方法第三版(ICHD-3)，為所有的頭痛性疾病提供了一個世界范圍內適用的分類體系；世界衛生組織頒布的疾病指南（國際疾病分類第十一次修訂本，ICD-11），專門為慢性疼痛性疾病加入了一個新的章節。這兩種分類方法都將有助于提高人們對疼痛性疾病的認識。此外，降鈣素基因相關肽（受體）抗體的上市將對偏頭痛和某些頭痛的預防產生重要影響，患者可能不再需要每天服用口服藥物，只需每月或每季度進行一次注射就行。無創性迷走神經刺激或眶上神經刺激等神經刺激設備以及肉毒桿菌毒素將在慢性偏頭痛管理中發揮重要作用。偏頭痛是一種高度異質性的疾病，遺傳背景仍不清楚，因而基于基因技術的偏頭痛亞型分類，有利于制定更加針對性的治療計劃。偏頭痛防治還需考慮血管性疾病、抑郁癥等合并癥的治療。保持年輕的醫學生和研究人員的熱情，將有助于偏頭痛和頭痛的管理。 03 3.綜合疼痛治療學院院長Clay Jackson博士：重視疼痛評估和專科醫師培訓 04 4.弗吉尼亞大學醫學院麻醉學與培訓中心主任、美國區域麻醉和疼痛醫學學會創始成員博士Lynn Kohan：新型科技推動疼痛管理進步 我們正在逐步遠離阿片類藥物處方的時代，進入一個擁有更新更先進疼痛治療手段的時代，在藥物開發、神經調節技術和聚焦超聲等方面都有了長足的進步。人們越來越認識到慢性疼痛的復雜性和多維性，承認對疼痛的易感性、對疼痛的文化和情感反應以及對治療的反應存在廣泛的個體差異。越來越多的人認為，僅從傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛的角度來對疼痛進行分類可能過于簡單化，因此研究人員越來越關注于識別疼痛相關的表現型，這些表現型包括對疼痛性質的詳細描述（如燒灼感、針刺感、酸痛感、射擊感）。識別這些疼痛的表現型能夠讓我們更好地理解疼痛的神經機制，從而帶來更具針對性的治療。此外，基因治療、神經成像技術、經顱磁刺激技術等將有利于疼痛管理水平的提高。未來十年，我們有信心少走彎路，實現個體化疼痛管理。 05 5.美國疼痛協會主席William Maixner博士：淡化阿片類藥物作用的多學科疼痛管理 疼痛研究人員正在努力探索各種不同疼痛狀況的病因。當涉及到患者評估時，改進的疼痛分類可以針對患者不同的疼痛狀況進行更個性化的治療。個體化治療將針對每個患者的特點，側重于多學科疼痛治療手段的整合。阿片類藥物在疼痛治療中的作用將被淡化，醫生將傾向于采用聯合療法，不再常規處方阿片類鎮痛藥，認知行為療法將得到更多的應用。疼痛治療領域最重要的演變將是增加對疼痛研究的投資，為學術界和制藥界的合作提供好的平臺，以促進新藥物的研發。 06 6.美國風濕病學院院長Paula Marchetta博士：跨學科協同的疼痛管理重要性 阿片類藥物很可能會越來越少地應用于治療慢性疼痛，特別是考慮到當前的與阿片有關的犯罪以及由此引起的監管環境變化。以團隊為基礎的慢性疼痛治療方案將變得更加突出。多種治療方式聯合使用往往使疼痛控制最好，因而跨學科協同的疼痛管理重要性越來越得到醫生和患者的認可。這種方法將不同的領域的醫療專家的意見進行結構化整合，為特定患者提供個體化和優化的疼痛治療方案，疼痛治療專業人員共同協作來為病人提供幫助和支持。 07 7.喬治亞州美國神經病變治療中心、四肢神經外科醫生協會前主席Stephen L. Barrett：中樞神經系統評估在周圍神經病變中的重要性 下肢周圍神經病變疼痛管理，不僅需要評估下肢局部的疼痛發生機制或神經病理學變化，還需要評估其對患者中樞神經系統的影響。了解患者中樞神經系統的變化并根據外周與中樞的關系來處理周圍神經損傷，有助于從中樞敏化角度更好地了解疼痛發生機制。臨床醫生可以根據大腦的功能性磁共振成像結果，由神經外科專家針對大腦病變進行處理，這些腦部的病變已被公認與抑郁、焦慮和慢性疼痛有關。然后在神經導航的協助下，通過經顱磁刺激，成功地治療這些精神疾病。最終的疼痛治療需要多學科的綜合處理，以及對病人的整體治療。我們需要通過完善初步的患者評估，來準確地確定疼痛發生的真正原因，包括對患者的心理狀態、睡眠模式、飲食、營養和代謝狀態、藥物干預、激素組成和運動情況的評估，然后根據評估結果制定治療計劃并付諸實施。 08 8.杰西·布朗弗吉尼亞醫學中心David Cosio博士：心理學在疼痛管理中的重要性 目前慢性非癌性疼痛患者的疼痛管理現狀并不能讓人滿意，需要心理學家來協助一些慢性疼痛的管理。心理學家可以幫助評估患者心理健康狀況，通過解決常見心理問題提高當前疼痛治療的療效，有助于改善患者與醫護之間的溝通，使患者能夠及時接受相關心理治療，并評價當前疼痛管理的療效。只有從生物、心理、社會等多個角度看待慢性疼痛時，我們才能了解這些疼痛疾病的復雜性。通過持續的繼續教育和跨學科交流，我們將見證下一個十年疼痛醫學領域的巨變。 09 9.德克薩斯大學阿靈頓分校Robert J. Gatchel博士：跨學科疼痛治療的重要性 針對目前全世界范圍內慢性疼痛患病率增加的狀況，適當的跨學科疼痛治療是有效的。然而大量不規范“疼痛診所”為了保持盈利，并沒有為患者提供真正的跨學科治療。許多第三方支付并不了解這些“疼痛診所”的不規范治療與真正的跨學科疼痛治療的主要區別，因而他們有必要接受真正跨學科疼痛治療方面的教育，以便能夠做出更好的授權決策。此外，需要更好的方式來對治療效果進行評估和確定“績效工資”補償率。 10 10.亞利桑那州梅薩市靜物大學Leonard B. Goldstein博士：非藥物治療的重要性 每個疼痛患者都必須對自己的疼痛負責，并積極參與和配合治療。我們應該看到對藥物，特別是對阿片類藥物的依賴要比以前小得多，取而代之的是非成癮藥物或阿片類藥物與非阿片類藥物的組合。運動療法（瑜伽和太極）、手法治療（由骨科醫師、脊柱按摩師和理療師操作）、行為/認知療法（正念療法、CBD和接受與承諾療法），以及低能量激光治療、生物反饋療法、氣功療法和順勢療法等非藥物治療領域會得到長足發展。這些非藥物治療可以明顯減少藥物，尤其是阿片類藥物的使用，已成為綜合的多模式治療的重要組成部分。 11 11.伊利諾伊州弗農山國家疼痛中心Jay Joshi博士：新技術對疼痛管理影響巨大 十年前，公眾對疼痛治療領域還比較陌生，甚至在醫學界也存在誤解。如今，疼痛醫學要么被稱贊為一項逆轉疼痛酷刑的專業，要么被貶低為一個只會開阿片類藥物和進行虛假手術操作的領域。未來十年，評估病人的能力更加體現在新技術應用上。隨著人工智能和可穿戴設備越來越融入日常生活，評估患者的能力將依賴于這些新技術。隨著疼痛微創治療和藥物治療不斷改進，阿片類鎮痛藥在疼痛治療中的地位已不像以前那樣重要。醫患溝通的方式會發生變化，遠程醫療會變得普遍，并更受大多數患者歡迎。對疼痛專科醫生的培養方式將會繼續改變和發展。未來，想要成為“疼痛治療專家”的醫生必須完成疼痛治療方面的認證和住院醫師培訓。以往任何人通過開止痛藥或進行注射治療即可自稱為“疼痛專家”的時代都將結束。 12 12.馬里蘭大學藥學學院Mary Lynn McPherson博士：非藥物多模式鎮痛方法重要性 疼痛從業人員需要在疼痛臨床治療方面擁有更加熟練的臨床技能，同時做到風險最小化。患者評估不僅應包括對疼痛狀況的全面評估，還應包括對患者使用管制藥物所出現的異常行為進行評估。使用非藥物的多模式鎮痛方法是必要的，會有更多的證據來指導醫生對這些治療模式的選擇。醫生在與患者交流有關管制藥品的合理使用時，將不再感到不安，醫患交流和醫醫交流將變得坦誠和開放。每一門專業課程，包括醫學、護理、藥學及其它，都應該引入專門的疼痛治療章節。目前大約有一億多美國人遭受疼痛困擾，通過加強監管審查來尋找合適的方法，并提供安全有效的疼痛管理，以保障患者和整個社會的最佳利益。 13 13.堪薩斯州中美洲綜合診所Srinivas R. Nalamachu博士：藥物相關規章制度對疼痛管理的影響 鑒于州政府和聯邦政府的所有新規定，我們在治療慢性疼痛方面面臨著更多的障礙，我希望我們的專業將在未來十年克服這些障礙。保險公司正試圖以疾控中心的指導方針為借口限制阿片類藥物的劑量，大型連鎖藥店也在制定自己的政策，限制或減少可以開的藥片的數量，給診所工作人員帶來不適當的負擔，為了處方藥品需要反復與藥店溝通。當病人同時服用阿片類藥物和大麻時，我們更加擔心病人的安全問題。隨著這些規章制度變得越來越復雜，病人可能會無所適從。 14 14.奧勒岡州波特蘭市疼痛心理學家Kern A. Olson博士：疼痛心理學家的重要性 鼓勵醫生在進行手術和開阿片類鎮痛藥之前，先了解患者的心理狀況。建議疼痛心理學家承擔起醫生幫手的角色，盡量幫助醫生進行診治。最近一項有針對美國醫學院的調查，問題是在四年的醫學院里，有多少時間是專門來研究疼痛問題。答案是1個小時，由于這個數值只是一個平均值，不過說明有些學校沒有花時間研究疼痛。疼痛仍然是人們去看醫生的首要原因，希望醫學院能糾正這個問題。 15 15.田納西州諾克斯維爾市脊柱與運動專科大學博士：信息技術進步有利于疼痛管理 由于新的診斷和方法的出現，例如將醫生終端與我們辦公室和家中可用的信息技術和多媒體源相連接，患者評估可能會得到新的發展。替代藥物、營養品、非麻醉藥品、長期醫療設備、針灸、健身方法等疼痛管理方法作用更加突出。為幫助控制越來越普遍的醫生過勞的現象，監管機構會采取新的措施來幫助減少電子健康檔案記錄的時間消耗。 16 16.密蘇里州費爾格羅夫國際整體醫學研究所C. Norman Shealy博士：電療技術的重要性 20世紀60年代，電療和生物反饋治療擴大了疼痛治療的范圍。不幸的是，在20世紀90年代，疼痛學科的發展伴隨著阿片類藥物和情緒改善藥物的使用量明顯增加，導致了更嚴重的問題。我們必須要做出重大的改變，以期減少生理壓力和麻醉劑成癮的現狀。電療的改進包括脈沖電磁頻率技術的引進，要比經皮電神經刺激更受歡迎和有效。 17 17.加利福尼亞州斯克里普斯紀念醫院Joseph Shurman博士：建立阿片類藥物注射點 隨著人口老齡化，大約一半的50歲以上患者遭受慢性疼痛困擾，疼痛學科將迎來一個跨越式發展。美國醫學協會最近通過了阿片類藥物處方的指導方針，以及有關阿片類藥物的醫療委員會審查制度、醫院所享有的特權等條款。我們正在開發新技術新方法來處理過量用藥問題，如建立了阿片類藥物注射點。很多阿片類藥物成癮或想停止使用阿片類藥物的患者急需接受相關專家的治療。如果疼痛醫生能夠順應形勢，積極應對這些發展趨勢，來就診的疼痛患者數量將會源源不斷增加。 致 謝 致謝：感謝美國疼痛學會主席程建國教授提供的先期出版的“The Future of Pain Management”文章原文。 *基金項目：國家自然科學基金(81372395) 通訊作者：程志祥 zhixiangcheng@njmu.edu.cn |
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