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來源：醫(yī)學之聲 作者：文哥 來了個腹痛病人，怎么破？
腹痛分類 根據(jù)病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6個月） 根據(jù)機制：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、感應性防御塔、心理性腹痛。 根據(jù)腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、臍周、右下腹、下腹部、左下腹、彌漫性或部位不固定。 急性腹痛不同部位可能病因 
慢性腹痛不同部位可能病因 
根據(jù)臨床特點：急性腹痛分類 炎癥性腹痛 | 腹痛+發(fā)熱+壓痛+ 腹肌 緊張 | ①急性闌尾炎：臍周疼痛，數(shù)小時轉(zhuǎn)移至右下腹，伴惡心嘔吐等癥狀，右下腹麥氏點附近固定性壓痛，可有腹肌緊張及反跳痛，WBC、NEU↑； ②急性膽囊炎：飽脹后或夜間，右上腹或劍突下壓痛，放射至右肩，伴惡心嘔吐，T↑，右上腹壓痛，無明顯的肌緊張、反跳痛，墨菲征（+），觸及腫大膽囊； ③急性胰腺炎：酗酒、飽食數(shù)小時突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁嘔吐，嘔吐后疼痛不減輕，T 38-39℃，呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、譫望等，血尿淀粉酶↑，CT示胰腺腫大、邊緣不清、胰周積液。 ④急性壞死性腸炎：起病急，高熱、腹痛、腹瀉、血便伴頻繁嘔吐及腹脹，腹膜刺激征。 ⑤急性盆腔炎：急性子宮內(nèi)膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病側(cè)髂窩處；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴陰道分泌物增多，婦檢不同程度觸痛，子宮直腸窩炎性積液，彩超見盆腔積液。包塊。 | 臟器穿孔性腹痛 | 突發(fā) 的持 續(xù)性 腹痛+ 腹膜 刺激 征+ 氣腹 | ①胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣，始于上腹部迅速擴散到全腹，壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯，板狀腹，肝濁音界縮小、消失，腸鳴音消失，立位腹平片見膈下游離氣體。 ②傷寒腸穿孔：夏秋季節(jié)，1-2發(fā)熱、頭痛、腹瀉病史，腹痛突然發(fā)作，迅速擴散至全腹，查體：彌漫性腹膜炎，腸鳴音消失，下胸部、上腹部見玫瑰疹，腹部平片見膈下游離氣體；發(fā)病1-3周內(nèi)做血、尿、便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門傷寒菌，部分患者肥達試驗（+）。 | 梗阻性腹痛 | 陣發(fā) 性腹 痛+ 嘔吐 + 腹脹 + 排泄 障礙 | ①腸梗阻：陣發(fā)性腹痛到持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，痛、吐、脹、閉。腹部平片見脹氣的腸袢和氣液平。 ②腸套疊：嬰幼兒，突發(fā)無明顯誘因的大哭，安靜15-30min后又開始哭鬧，癥狀反復發(fā)作，肛門不排氣，果醬樣稀爛便或指套上果醬樣血跡，右中上腹實性的臘腸樣包塊，部分患兒腹部聞及高調(diào)的腸鳴音，腹部平片及空氣灌腸檢查。 ③小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年，誘因為飽食后劇烈運動，發(fā)作劇烈腹部絞痛，臍周，持續(xù)性疼痛陣發(fā)加重。 ④乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年男性，長期便秘，左腹部膨脹，可見腸型，叩診鼓音，壓痛、肌緊張不明顯，腹部平片見馬蹄形巨大雙腔充氣腸袢，立位見2個液平。 ⑤嵌頓性腹股溝疝：男性，右側(cè)腹股溝區(qū)可復性腫物史，突發(fā)腹股溝區(qū)腫物不能還納、體積增大，伴劇痛，發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)完全腸梗阻的癥狀。 ⑥膽道梗阻：肝內(nèi)、肝外，上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛，向右肩部放射，合并頻繁惡心嘔吐，寒戰(zhàn)高熱，皮膚鞏膜黃染，劍突下、右上腹壓痛、肌緊張，觸及增大膽囊，彩超提示肝外膽管系統(tǒng)擴張，膽管腔內(nèi)強回聲團。 ⑦膽道蛔蟲：驟然發(fā)作的劍突下偏右方劇烈絞痛，鉆頂樣，向右肩放射，疼痛時喜彎腰屈膝、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色蒼白等休克表現(xiàn)，腹痛突然緩解，疼痛發(fā)作數(shù)天后，可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、寒戰(zhàn)高熱等急性膽道梗阻感染癥狀，腹痛癥狀重而體征輕，彩超發(fā)現(xiàn)膽總管蛔蟲。 ⑧腎、輸尿管結(jié)石：運動后突發(fā)患側(cè)腹部絞痛，放射至會陰或患側(cè)腹股溝區(qū)，合并頻繁惡心嘔吐，腹痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，患側(cè)輸尿管走行處深壓痛，尿常規(guī)見鏡下血尿，彩超發(fā)現(xiàn)腎盂積水，結(jié)石征象。 | 出血性腹痛 | 腹痛 + 隱性/顯性 出血 + 失血 性休 克 | ①異位妊娠破裂：育齡期婦女，停經(jīng)史，突發(fā)腹痛、虛脫，常有脈搏細速、血壓下降。 ②腹主動脈瘤破裂：突發(fā)腹痛，腰背部撕裂樣頭痛，伴瀕死感迅速發(fā)生休克、血壓急劇下降，出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動過速等，腹部壓痛明顯，可觸及明顯的搏動性腫塊。 ③膽道出血：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，隨后出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚鞏膜黃染，即夏克三聯(lián)征，1-2周后再次出現(xiàn)，呈周期性發(fā)作，合并膽道感染者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、劍突下右上腹明顯腹膜刺激征，彩超見肝內(nèi)外膽管擴張。 ④肝癌自發(fā)破裂：腹腔壓力增高或輕度腹部外傷為誘因，突發(fā)劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐，面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血癥狀，甚至休克，腹膜刺激征范圍廣泛，腹部叩診移動性濁音（+），診斷性腹穿抽出不凝血樣的腹腔液，彩超發(fā)現(xiàn)肝臟不規(guī)則低密度占位病灶。 | 缺血性腹痛 | 持續(xù) 腹痛 + 隨缺 血壞 死出 現(xiàn)的 腹膜 刺激 征 | 腸系膜血管缺血性疾病：急性腸系膜上動脈閉塞（最常見）、非閉塞性急性腸缺血、腸系膜上靜脈血栓形成、慢性腸系膜血管閉塞缺血。 ①急性腸系膜上動脈閉塞有冠心病、房顫病史，初始即發(fā)生劇烈腹部絞痛，難以用一般藥物緩解，癥狀重體征輕。 ②非閉塞性急性腸缺血：心臟病，肝腎疾病，休克，利尿引起的血液濃縮等潛在誘因，過度持久的血管收縮使血管塌陷，繼而累及黏膜及腸壁深層，病變廣泛，累及整個結(jié)腸和小腸，早期癥狀重體征輕，發(fā)生腸壞死后，腹膜刺激征明顯，伴嘔吐、休克，腹瀉、血便。 ③腸系膜上靜脈血栓形成：繼發(fā)于血液凝血病，真紅細胞增多癥、抗凝血Ⅲ缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐漸加重的腹部不適、腹脹、食欲缺乏、大便習慣改變，持續(xù)1-2周，突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、血便。 ④慢性腸系膜血管閉塞缺血：中老年人，常有冠狀動脈硬化、腦血管硬化、周圍動脈閉塞疾病、主動脈瘤。進食后彌漫性腹部絞痛，餐后15-30min后出現(xiàn)，2-3h后達到高峰。 ⑤卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：持續(xù)性絞痛，四肢發(fā)涼、面色蒼白、脈搏細速等癥狀，下腹部觸及壓痛性腫塊，破裂則出現(xiàn)急性腹膜炎體征。 | 損傷性腹痛 | 外傷+ 出血+ 腹膜 炎或 內(nèi)出 血癥 候群 | 外傷史，對腹部損傷注意動態(tài)觀察，確定損傷的臟器、有無多發(fā)損傷。 了解受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診之間病情變化和就診之前的急救處理。 | 功能紊亂或其他疾病 | 腹痛 無明 確定 位+精 神因 素+ 全身 性疾 病史 | 腸易激綜合征，結(jié)腸肝曲綜合征，膽道運行功能障礙，慢性鉛中毒，腹型癲癇，急性溶血，糖尿病酮癥酸中毒，腹型紫癜。 |
一、病史采集 一般資料：年齡、性別、職業(yè)、毒物接觸史等。 現(xiàn)病史：腹痛誘因，起病方式，腹痛部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度、放射、伴隨癥狀，加重緩解因素，既往史，月經(jīng)史。查體：重點查生命體征、腹部查體、直腸檢查。實驗室檢查，必要時手術(shù)探查。 二、急診處理 1.總原則：評估全身情況判斷是否危重，觀察腹部情況進行初步診斷，同時考慮是否有急診手術(shù)指征，若暫無急診手術(shù)指征，應在觀察過程中把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。 2.危重情況評估： ①血壓↓、休克，急性彌漫性腹膜炎，脈速＞130次/分、T＞39℃或T＜36℃、煩躁、冷汗等膿毒癥癥狀，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。 ②黃疸伴高熱，膽道系統(tǒng)嚴重感染，可能發(fā)生感染性休克。 ③嘔吐、腹瀉、尿少，脫水征明顯，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2結(jié)合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、堿剩余＞4mmol/L、氧分壓＜60mmHg，氧合指數(shù)低，警惕ARDS。 ④腹部手術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛，與多次手術(shù)有關(guān)，如出血、吻合口瘺、腸梗阻，或腹腔爆發(fā)感染、術(shù)后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且復雜。 3.保守內(nèi)科治療同時動態(tài)評估 危重者行血流動力學監(jiān)測，必要時轉(zhuǎn)ICU，吸氧、補液，留置尿管，記24h出入量，對有手術(shù)指征或輸血指征者，做輸血前準備（查血常規(guī)、凝血功能、血型、感染八項，填寫輸血同意書、申請單，同時聯(lián)系血庫）。 一般治療：禁食水，必要時胃腸減壓，予胃腸外營養(yǎng)；半臥位（減輕腹肌緊張，利于腹腔液體引流至盆腔）；補液以糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（因禁食狀態(tài)，注意見尿補鉀）；抗生素（抗G-桿菌和抗厭氧菌）；對癥治療：止痛、退熱、抑制消化液分泌、通便、灌腸等。 三、診斷明確/診斷不明確腹痛治療原則 診斷明確腹痛 | 診斷不明確腹痛 | 急診手術(shù)：急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。 | ①無明顯腹膜炎者，監(jiān)測生命體征、重要臟器功能、腹部體征變化情況。對癥治療為主，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，同時積極尋找病因。 ②診斷明確之前，慎用嗎啡，適當選用解痙藥，未排除腸穿孔/腸壞死者禁用瀉藥、灌腸。 ③病情重者住院留觀。 | 非急診手術(shù)：密切觀察病情進展，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案，必要時中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍急性穿孔而腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。 | 剖腹探查指征： ①彌漫性腹膜炎病因不明； ②腹膜刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者； ③腹部癥狀體征局限，但非手術(shù)治療后范圍不斷擴大和加重者； ④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者； ⑤懷疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且明顯移動性濁音者； ⑥腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛腹脹加重、體溫↑、WBC↑、脈速、全身反應嚴重者； ⑦臟器絞窄者； ⑧腹內(nèi)病變明確，伴感染性休克，難以糾正或逐漸加重。 |
四、常見急性腹痛特點及處理 急性胃炎 | 臨床特點：急性發(fā)病，上腹不適、隱痛，無癥狀，因突發(fā)嘔血、黑便就診。 急診胃鏡：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶、淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つp傷。 部位：應激所致者以胃體、胃底為主，NSAIDs或酒精者以胃竇為主。 處理：服用NSAID者應針對原發(fā)病和病因進行防治，予PPI、H2受體拮抗劑、米索前列醇、硫糖鋁等，對消化道出血者按照消化道出血處理，24-48h內(nèi)行急診胃鏡檢查，常規(guī)靜脈用PPI。 | 胃、十二指腸急性穿孔 | 部位：幽門附近附近的胃十二指腸前壁。 臨床特點：潰瘍病史。誘因：情緒波動、疲勞等誘因。穿孔前數(shù)日腹痛加重，夜間空腹或飽食后突然發(fā)生劍突下、上腹部劇痛，撕裂樣、刀割樣，難以忍受，痛苦面容，面色蒼白、冷汗出、脈細速，伴惡心嘔吐，疼痛快速波及全腹。仰臥位不愿意變換體位，腹式呼吸減弱、消失，腹肌緊張，板狀腹，腹膜刺激征，叩診移動性濁音（+），肝濁音界消失，腸鳴音減弱/消失，立位腹平片見膈下游離氣體。 處理：急診手術(shù)：單純穿孔縫合術(shù)、徹底性手術(shù)。后者包括：胃大部切、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 內(nèi)科保守治療：一般情況可、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史短、癥狀體征輕的空腹穿孔患者。胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗生素、抑酸等治療。治愈后復查胃鏡排除胃癌，HP（+）者行四聯(lián)抗HP方案。 | 急性闌尾炎 | 分類：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、 壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。 臨床特點：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，始于上腹、逐漸至臍周、6-8h轉(zhuǎn)移并局限至右下腹。單純性闌尾炎輕度隱痛；化膿性闌尾炎陣發(fā)性脹痛、劇痛；壞疽性闌尾炎持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕；腹膜炎者腹痛持續(xù)加劇。發(fā)病早期有厭食、惡心嘔吐、發(fā)熱、心率快等癥狀，闌尾穿孔時體溫39-40℃。 麥氏點壓痛；闌尾穿孔時疼痛波及全腹；出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音減弱消失提示病情加重；查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿、捫及疼痛性包塊，邊界不清、固定，考慮闌尾周圍膿腫。 處理：確診后立即手術(shù)（腹腔鏡），術(shù)前予抗生素。穿孔者切除闌尾、清除腹腔膿液、留置腹腔引流管；闌尾周圍膿腫無局限趨勢手術(shù)切開引流；壞疽穿孔可行U字縫合關(guān)閉闌尾開口盲腸壁。 | 急性腸梗阻 | 分類：機械性、動力性、血運性。單純性、絞窄性。高位/低位。完全/不完全。腸扭轉(zhuǎn)/腸套疊。 臨床特點：痛、吐、脹、閉。腸型、蠕動波、腸鳴音亢進。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻患者可能出現(xiàn)中毒性休克的癥狀體征。根據(jù)臨床特征及輔助檢查等進一步明確腸梗阻類型及梗阻原因。 處理：胃腸減壓、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、補液，抗生素，解痙劑、鎮(zhèn)靜劑。 手術(shù)：絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形，非手術(shù)治療無效者，盡快手術(shù)，粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、梗阻近端與遠端腸袢的短路吻合術(shù)、腸造口、腸外置術(shù)。 非手術(shù)：單純性粘連性腸梗阻、麻痹性/痙攣性腸梗阻、蛔蟲/糞塊堵塞、腸結(jié)核等炎癥引起的不完全腸梗阻，腸套疊早期。中醫(yī)中藥、針灸、胃腸道灌注植物油、低壓空氣灌腸，鋇灌腸，腹部按摩，顛簸療法等。 | 急性膽囊炎 | 結(jié)石性、非結(jié)石性。 臨床特點：進食油膩食物，上腹劇烈絞痛，伴惡心嘔吐，絞痛發(fā)作后轉(zhuǎn)為右上腹疼痛，持續(xù)性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒發(fā)熱，發(fā)展至至急性化膿性膽囊炎或合并膽道感染，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、嚴重全身感染癥狀。大多數(shù)患者右上腹壓痛、肌緊張、墨菲征（+），部分患者黃疸。 處理：腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)：①寒戰(zhàn)、高熱、WBC＞20E+9/L ②黃疸加重 ③膽囊腫大、張力高 ④局部刺激征 ⑤并發(fā)重癥急性胰腺炎 ⑥60歲以上老人盡早手術(shù)。必要時留置T管引流。 非手術(shù)治療：監(jiān)護，禁食、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、抗生素、溶石（熊去氧膽酸）等，必要時手術(shù)。 | 急性梗阻性化膿性膽管炎 | 機制：膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管的炎癥性狹窄，膽道梗阻和感染。 臨床特點：急性起病、右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，可出現(xiàn)休克和神志障礙，病情進展迅速，T 39-40℃，脈搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大觸痛，膽囊腫大。數(shù)小時內(nèi)昏迷、死亡。WBC、NEU↑，膽紅素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可確診。 處理：輸液、輸血補充血容量，必要時血管活性藥物，糾正酸中毒、預防急性腎衰及腎上腺皮質(zhì)激素，使用廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素，解痙止痛、護肝、補充維生素。 盡快膽總管探查+T管引流手術(shù)，解除梗阻、迅速減壓、通暢膽汁引流。 | 急性胰腺炎 | 分類：輕型/重型，急性水腫性/急性壞死性，酒精性/膽源性/高脂血癥性/損傷性/藥物性/妊娠性。 臨床特點：突發(fā)劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸。重者出現(xiàn)腹膜刺激征甚至休克表現(xiàn)，出現(xiàn)Grey Turner征、Cullen征。血尿淀粉酶↑、血鈣降低＜2mmol/L、血糖＞11mmol/L提示病情危重。 Ranson評分、Glasgow評分、APACHE評分、APACHE評分、Balthazar評分。 處理：禁食、胃腸減壓，解痙止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶藥物，營養(yǎng)支持治療，抗感染，重癥監(jiān)護及重要器官支持，血透。膽道梗阻者手術(shù)。 | 異位妊娠 | 分類：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。 臨床特點：停經(jīng)后腹痛、陰道流血，6-8周停經(jīng)史。異位妊娠破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐，肛門墜脹感，疼痛由下腹部向全腹擴散，導致彌漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牽涉痛，不規(guī)則陰道流血、色暗紅，量少點滴狀。嚴重者出現(xiàn)失血性休克。B超確診。 處理：對于育齡期女性必查β-HCG。積極準備手術(shù)探查，做好輸血前準備，酌情保留或切除單側(cè)輸尿管。 |
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