特殊房室旁路的電生理檢查及射頻消融王洪穎 黃衛(wèi)斌廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院
愛恨交加室上速，鑒別診斷是正路， 特殊旁道要銘記，消融須讀萬卷書。 馬氏纖維個(gè)性獨(dú)，只走前門形態(tài)殊， 間隔隱匿傳導(dǎo)慢，房速雙徑先排除。 早在上世紀(jì)初，人們就已證實(shí)房室旁路是預(yù)激綜合征的主要病理生理基礎(chǔ)。房室旁路可直接或間接參與快速性心律失常的發(fā)生與維持。根據(jù)體表心電圖表現(xiàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)將房室旁路分為 Ｋｅｎｔ束、Ｊａｍｅ束和 Ｍａｈａｉｍ束。 Ｋｅｎｔ束即普通的房室旁路，與正常的心房或心室肌相同，屬于 “全或無”傳導(dǎo)的快反應(yīng)細(xì)胞，臨床中約占所有房室旁路的 ９７％以上。 Ｊａｍｅ束和 Ｍａｈａｉｍ束因其特殊性及較低的發(fā)生率，臨床中容易被忽略或誤診。此外，尚有一些特殊的房室旁路如具有遞減傳導(dǎo)功能的后間隔隱匿性旁路 （持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速 －ＰＪＲＴ）。 本章將著重介紹在電生理檢查過程中如何認(rèn)識(shí)及消融這些特殊的房室旁路，便于初學(xué)者了解和掌握相關(guān)的電生理知識(shí)。 自 １９３８年 ＩｖａｎＭａｈａｉｍ首次報(bào)道了連接房室結(jié)和心室之間的特殊結(jié)室纖維以來，隨著臨床及基礎(chǔ)研究的深入，現(xiàn)今對(duì)此類特殊的旁路有了進(jìn)一步了解和認(rèn)識(shí)。
目前認(rèn)為 Ｍａｈａｉｍ束除傳統(tǒng)的結(jié)室纖維外，還包括結(jié)束纖維 （連接房室結(jié)至束支）、束室纖維 （希氏束或束支至心室）及連接右心房與右束支分支之間的房束束纖維。實(shí)際上，臨床所謂的 Ｍａｈａｉｍ纖維或傳導(dǎo)束絕大多數(shù)均是心房 －分支纖維即房束束，前幾種分型則較為罕見。 房束束通常起源于右心房三尖瓣環(huán)游離壁 （相當(dāng)于鐘表 ９或 １０點(diǎn)）的心房側(cè)，由此發(fā)出一個(gè)細(xì)長的纖維跨越三尖瓣環(huán)并走行于右室心內(nèi)膜下，最后終止于希浦系遠(yuǎn)端右束支分支。其表面包有一絕緣外鞘，內(nèi)部多為傳導(dǎo)緩慢的細(xì)胞組織，直徑纖細(xì)。因具有類似房室結(jié)功能的遞減傳導(dǎo)特性，故有學(xué)者將它稱為副房室結(jié)纖維。它不同于普通的房室旁路，在結(jié)構(gòu)及電生理特性上更接近于房室結(jié)和希氏束（圖 ５－１－１） 。
１?病理生理學(xué) 房束旁路通常僅有前向的遞減傳導(dǎo)功能，故其參與的心動(dòng)過速表現(xiàn)特殊。由于房束的解剖及電生理特性迥異于普通的房室旁路，因而使得它在房室折返性心動(dòng)過速中，只能作為激動(dòng)擴(kuò)布的前向傳導(dǎo)支，而房室結(jié)或另一條旁路則作為激動(dòng)的逆向傳導(dǎo)支 （圖 ５－１－２）。 因此，臨床上房束束參與的房室折返性心動(dòng)過速均是逆向型房室折返機(jī)制，體表心電圖上則表現(xiàn)為寬 ＱＲＳ波型心動(dòng)過速，需要與室速 （尤其是右室心尖部 ＶＴ）及其他室上速合并 ＬＢＢＢ相鑒別。 除此之外，房束束亦可作為旁觀者參與心動(dòng)過速，如房速 （ＡＴ）或房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 （ＡＶＮＲＴ）。極少數(shù)情況下，亦可作為激動(dòng)的前傳支參與順向型房室折返或房室結(jié)折返的 ８字折返。 
房束束通常多位于右側(cè)房室瓣環(huán)，遠(yuǎn)端與右束支或其分支末梢相連。因具有類似房室結(jié)的遞減傳導(dǎo)功能，故容易受到植物神經(jīng)張力或腺苷的影響。有文獻(xiàn)報(bào)道房束旁路也可表現(xiàn)為 ２∶１傳導(dǎo)現(xiàn)象或心動(dòng)周長的變化。
竇性心律時(shí)，激動(dòng)主要沿房室結(jié)下傳，所以體表心電圖大多正常。偶爾可見間歇性顯性預(yù)激，表現(xiàn)為左束支阻滯 （ＬＢＢＢ）圖形，預(yù)激波不明顯。多數(shù)無明顯的 δ波，ＱＲＳ波增寬，Ｖ１導(dǎo)聯(lián)呈 ＬＢＢＢ圖形 （時(shí)限多大于 １２０ｍｓ），ＰＲ間期正常或延長。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過詳細(xì)觀察約 ６０％的患者可有心電圖異常，如代表間隔除極的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及 Ｖ５Ｖ６導(dǎo)聯(lián)的 ｑ波變小或消失，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈 ｒＳ型等。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，通常可有以下心電圖特點(diǎn)：①Ｖ１導(dǎo)聯(lián)呈 ＬＢＢＢ圖形。②下壁導(dǎo)聯(lián) ＱＲＳ波多呈 ｒＳ型，ＱＲＳ波電軸左偏或正常，多在 －７５°～＋６０°。③ＱＲＳ波增寬，時(shí)限多在 １５０ｍｓ左右（１４０～２００ｍｓ）。④胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在 Ｖ４導(dǎo)聯(lián)或 Ｖ４導(dǎo)聯(lián)以后。⑤短 ＲＰ型心動(dòng)過速，ＲＰ＜ＰＲ（圖 ５－１－３）。
圖 ５－１－３ 圖 Ａ為在開始的前 ３個(gè)心搏中，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈 ｒｓＲ’型，Ⅰ及 Ｖ５Ｖ６導(dǎo)聯(lián)沒有間隔除極的小 ｑ波。這是程度較輕的預(yù)激波；Ｂ圖為靜脈推注異搏定影響房室結(jié)傳導(dǎo)后，從而使激動(dòng)沿旁路下傳心室，預(yù)激程度明顯。 有學(xué)者認(rèn)為胸導(dǎo)聯(lián)尤其是 Ｖ１～Ｖ４導(dǎo)聯(lián) ＱＲＳ波形態(tài)的變化與房束旁路的心室插入端所在部位密切相關(guān)。如果旁路的心室插入端位于右心室，特別是靠近三尖瓣環(huán)時(shí)，心電圖 Ｖ２～Ｖ４導(dǎo)聯(lián)的 Ｒ波較寬；若旁路的心室插入端位于右束支遠(yuǎn)端或分支，則ＱＲＳ呈典型的左束支阻滯，Ｖ１～Ｖ４導(dǎo)聯(lián)的 ｒ波很小或沒有。 這也較為容易理解，因?yàn)樾氖抑g的激動(dòng)傳導(dǎo)擴(kuò)布速度較慢，而希浦系等特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度較快，所以 ＱＲＳ波起始部除極速度代表不同部位心肌激動(dòng)擴(kuò)布的傳導(dǎo)速度。 房束束因多于右束支遠(yuǎn)端或分支相連且傳導(dǎo)束表面有絕緣外鞘，實(shí)際上也是傳導(dǎo)系統(tǒng)的一部分而非心室肌 （后者通常靠縫隙連接進(jìn)行激動(dòng)擴(kuò)布）。此外，值得一提的是，房束束的心室插入端通常位于右室前側(cè)游離壁近心尖部（靠近心尖的下三分之一處），而非間隔心尖部（圖 ５－１－４） 。 
３ 心內(nèi)電生理檢查 常規(guī)放置冠狀靜脈竇 （ＣＳ）、高位右房 （ＨＲＡ）、希氏束 （ＨＢＥ）和右室心尖部（ＲＶＡ）等多極電極標(biāo)測導(dǎo)管。 （１）心房刺激 （Ｓ１Ｓ１和 Ｓ１Ｓ２）隨著心房 Ｓ１Ｓ１或 Ｓ１Ｓ２間期的縮短，體表 ＱＲＳ波逐漸增寬，心室激動(dòng)最早的也轉(zhuǎn)至旁路所在的部位，Ｍａｈａｉｍ房室旁路的最早心室激動(dòng)點(diǎn)多位于三尖瓣環(huán)附近，而房束旁路的最早心室激動(dòng)點(diǎn)則遠(yuǎn)離瓣環(huán)，位于右室前側(cè)游離壁近心尖部。 房束旁路通常具有以下特征： ① 竇律時(shí)，在三尖瓣環(huán)游離壁心房側(cè)可標(biāo)測到一個(gè)類希氏束電位的Ｍａｈａｉｍ電位即 Ｍ電位，它代表連接右束支遠(yuǎn)端或分支的房束纖維遠(yuǎn)端部分的除極。 ② 旁路傳導(dǎo)時(shí)間較長，ＡＶ間期平均為 ３４１±５ｍｓ左右。 ③ 旁路僅有前向遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)而無逆?zhèn)鞴δ埽S著 Ｓ１Ｓ１或 Ｓ１Ｓ２間期的縮短，ＡＨ間期逐漸延長，而 ＨＶ間期卻逐漸縮短，體表 ＱＲＳ波逐漸增寬，左束支阻滯型越來越明顯 。 ④ 希氏束的逆向激動(dòng)，心房起搏或 ＡＡＶＲＴ產(chǎn)生最大心室預(yù)激時(shí)，希浦系的激動(dòng)順序?yàn)橛沂нh(yuǎn)端→右束支近端→希氏束遠(yuǎn)端→希氏束近端（圖 ５－１－６）。 
（２）心室刺激 （Ｓ１Ｓ１和 Ｓ１Ｓ２ 心室刺激時(shí)因旁路無逆?zhèn)鞴δ埽适曳磕鎮(zhèn)骶?jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎钤绲男姆考?dòng)點(diǎn)（ＥＡＡ）位于希氏束。心室期前刺激可誘發(fā) ＡＡＶＲＴ（圖 ５－１－７）。 
（３）旁路的雙重心室反應(yīng) （１∶２傳導(dǎo)現(xiàn)象） 房束旁路本身與房室結(jié)一樣，均是由具有遞減功能的慢反應(yīng)自律細(xì)胞構(gòu)成。因而，除了參與逆向性房室折返性心動(dòng)過速外，亦可表現(xiàn)為類同房室結(jié)雙徑路的心室雙重反應(yīng)。其可能的機(jī)制在于同房室結(jié)雙徑路相似，在房束旁路內(nèi)也存在縱向分離，遠(yuǎn)端有兩個(gè)傳導(dǎo)時(shí)間及傳導(dǎo)速度均不同的纖維。表５－１列舉了房束旁路的電生理特點(diǎn)。房束旁路雖然僅有前向傳導(dǎo)功能，但也可作為旁觀者或其中一部分而參與其他心動(dòng)過速，如房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 （ＡＶＮＲＴ）。在 ＡＶＮＲＴ，房束旁路可作為旁觀者參與 ＱＲＳ波的形成，但并不參與心動(dòng)過速機(jī)制；也可以做為 ８字折返，共享逆?zhèn)鞯姆渴医Y(jié)快徑 （圖 ５－１－９）。① 逆向型房室折返與預(yù)激性房室結(jié)折返可同時(shí)發(fā)生。周長較短的心動(dòng)過速則為主導(dǎo)驅(qū)動(dòng)。若僅消融共享通路以外的折返環(huán)路，可使心動(dòng)過速轉(zhuǎn)至另一折返環(huán)路，心動(dòng)周長變化較小。② 兩個(gè)折返環(huán)路均參與心動(dòng)過速的維持，但心動(dòng)周長明顯不同。當(dāng)房室結(jié)折返主導(dǎo)驅(qū)動(dòng)時(shí)，慢徑消融后，逆向型房室折返心動(dòng)過速仍可繼續(xù)維持；但其周長變長。如果心動(dòng)周長相差很大，亦可見心室融合波。相反，若房室折返為主導(dǎo)驅(qū)動(dòng)時(shí)，旁路消融后，可出現(xiàn)周長較長且 ＱＲＳ波較窄的 ＡＶＮＲＴ。③ 僅有房室結(jié)折返參與心動(dòng)過速的維持。這時(shí)，心動(dòng)過速可表現(xiàn)為間歇性窄 ＱＲＳ波圖形；因?yàn)榕月穫鲗?dǎo)可出現(xiàn)文氏下傳阻滯。表 ５－３為 ｍａｈａｉｍ纖維參與的心動(dòng)過速電生理特征。Ｍａｈａｉｍ最早報(bào)道的連接于房室結(jié)與間隔部心室的心肌纖維即是結(jié)室旁路。此類旁路本身的遞減特征并不明顯，遞減傳導(dǎo)特性可能源自與其相連的房室結(jié)部分。至于結(jié)室或結(jié)束旁路是否參與逆向型折返性心動(dòng)過速，目前仍存有爭議。因心房不是折返的必需參與成分，故心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)可存在室房分離。在寬 ＱＲＳ心動(dòng)過速的最早心激動(dòng)點(diǎn)附近起搏拖帶心室，可顯示心室融合波且 ＰＰＩ接近 ＴＣＬ均提示心室是心動(dòng)過速的參與成分。單個(gè)心房早搏或猝發(fā)刺激可終止心動(dòng)過速但并不使 ＱＲＳ提前或提前激動(dòng)逆?zhèn)鞯南Ｊ鲜瑒t可證實(shí)房室結(jié)參與心動(dòng)過速的折返。隱匿性結(jié)室或結(jié)束參與的折返心動(dòng)過速，其發(fā)作體表心動(dòng)過速呈窄 ＱＲＳ波形，臨床上較逆向型多見。后者通常需要與房室結(jié)折返心動(dòng)過速及交界區(qū)性心動(dòng)過速或高位間隔室速伴心房逆?zhèn)髯铚认噼b別。希氏束不應(yīng)期內(nèi)的心室過早搏動(dòng) （室早）終止心動(dòng)過速或使下一個(gè)希氏束或 ＱＲＳ波提前或延遲并重整心動(dòng)過速時(shí)，則可排除 ＡＶＮＲＴ及交界區(qū)性心動(dòng)過速并證實(shí)此類旁路的存在。心室拖帶時(shí)的 ＰＰＩ與 ＴＣＬ接近或在靠近旁路插入端的右心室起搏表現(xiàn)為心室融合波時(shí)，亦可排除 ＡＶＮＲＴ或 ＪＴ伴室房逆?zhèn)髯铚?（圖 ５－１－１１）。束支阻滯可 ＶＨ間期和心動(dòng)周長延長亦可證實(shí)隱匿性房室或結(jié)室旁路參與的心動(dòng)過速，因?yàn)橄Ｆ窒到y(tǒng)也是心動(dòng)過速折返環(huán)中的組成部分，而 ＡＶＮＲＴ或 ＪＴ則非如此。
束室旁路臨床中極為少見。迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)束室旁路參與的心動(dòng)過速證據(jù)。這種旁路多數(shù)具有下列心電圖特征：程度較輕的預(yù)激波、電軸左偏、ＱＲＳ波時(shí)限 ９０～１２０ｍｓ及胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在 Ｖ３導(dǎo)聯(lián)。電生理檢查提示存在顯性預(yù)激，ＰＲ和 ＡＨ間期正常，ＨＶ間期縮短 （＜３５ｍｓ）。心房起搏時(shí)，表現(xiàn)為 ＡＨ間期延長，而 ＨＶ間期不變，體表預(yù)激程度不變。??常規(guī)經(jīng)雙側(cè)股靜脈及鎖骨下或頸內(nèi)靜脈放置多極電極標(biāo)測導(dǎo)管。結(jié)合 Ｘ線透視或三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測與消融。標(biāo)測的方法可采用如下：??竇性心律或心房起搏時(shí)，在 ＬＡＯ４５°Ｘ線透視下，用大頭標(biāo)測消融導(dǎo)管沿三尖瓣環(huán)心房或心室側(cè)移動(dòng)，尋找標(biāo)測 Ｍａｈａｉｍ旁路電位。Ｍａｈａｉｍ旁路電位有以下特征：①在Ａ波與 Ｖ波之間存在的一個(gè)孤立且類似于 Ｈ波的高頻峰電位即 Ｍ電位。②心房程序刺激時(shí)，遞減傳導(dǎo)僅見于 ＡＭ之間，ＭＶ之間并無遞減傳導(dǎo)特性；ＡＴＰ或腺苷可阻斷旁路傳導(dǎo)。顯性預(yù)激或逆向型 ＡＶＲＴ發(fā)作時(shí)，標(biāo)測 Ｍ電位更為明顯。房束旁路多位置表淺分布于右側(cè)心內(nèi)膜下淺層組織中，因而標(biāo)測時(shí)導(dǎo)管的機(jī)械性壓迫或損傷亦可終止心動(dòng)過速或造成旁路傳導(dǎo)受阻。旁路通常位于三尖瓣環(huán)前側(cè)游離壁，Ｍ電位的振幅及頻率變化較大。（２）旁路的心房插入端 心房刺激時(shí)，測量最短的 Ｓ－δ間期，即心房刺激信號(hào)到體表心電圖預(yù)激波 δ的時(shí)間。最短 Ｓ－δ間期的部位即是心房插入點(diǎn)，多位于三尖瓣環(huán)心房側(cè)的前側(cè)游離壁。此方法的精確度不高。房束旁路的導(dǎo)管消融方法與右側(cè)游離壁旁路相同。通常是在心動(dòng)過速時(shí)或心房刺激產(chǎn)生最大預(yù)激時(shí)進(jìn)行，以便于觀察旁路阻斷的時(shí)間及效果。也可在竇律下進(jìn)行。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用大大縮短了手術(shù)時(shí)間，也便于旁路的尋找及定位。消融的關(guān)鍵在于導(dǎo)管標(biāo)測定位的準(zhǔn)確性與導(dǎo)管貼靠程度及導(dǎo)管的穩(wěn)定性。大多數(shù)房束旁路消融的成功率可在 ９０％ ～１００％。結(jié)室或結(jié)束旁路的導(dǎo)管消融則極具挑戰(zhàn)性。與其他旁路不同的，前者連接于房室結(jié)的近端，這就增加了消融導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。冷凍消融可能是較為安全的選擇方法。消融靶點(diǎn)的確定仍有一定的難度。有學(xué)者提出在順向型結(jié)室或結(jié)束折返性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，能使 Ｈ波提前程度最大的單個(gè)室早刺激 （聯(lián)律間期固定）部位即是消融的靶點(diǎn)。同樣，心動(dòng)過速時(shí)在中間隔的不同部位進(jìn)行心室拖帶所測得的 ＰＰＩ亦可明確旁路的心室插入端，后者多為隱匿性拖帶的部位且刺激信號(hào)至 Ｈ波間期最短，△ＰＰＩ（ＰＰＩ－ＴＣＬ）值最小。四、持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速 （ＰＪＲＴ）是一類特殊且傳導(dǎo)緩慢的房室旁路。它具有遞減傳導(dǎo)功能，多數(shù)僅有逆向傳導(dǎo)功能而無前向傳導(dǎo)功能，因而在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，只能作為心動(dòng)過速的逆向傳導(dǎo)支。因常持續(xù)反復(fù)發(fā)作，部分患者可因心動(dòng)過速持續(xù)發(fā)作而引發(fā)心臟擴(kuò)大和心力衰竭，臨床表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病，即心動(dòng)過速性心肌病。藥物治療通常效果欠佳，臨床上一旦出現(xiàn)明顯癥狀，則應(yīng)盡早實(shí)施射頻消融治療。早在 ２０世紀(jì) ６０年末，Ｃｏｕｍｅｌ等就首次提出 ＰＪＲＴ的概念。隨著心內(nèi)電生理研究的深入，現(xiàn)已明確 ＰＪＲＴ的發(fā)生機(jī)制是隱匿性房室慢旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速。其多數(shù)位于心臟的后間隔區(qū)域，也可位于其他如房室瓣環(huán)的游離壁甚至主動(dòng)脈竇內(nèi)。有學(xué)者報(bào)道約７０％位于右后間隔，右側(cè)中間隔１２％，右后游離壁６％，左后及游離壁 ６％。ＰＪＲＴ與 Ｍａｈａｉｍ相似，均有遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)及單向傳導(dǎo)特點(diǎn)。但前者僅有逆向傳導(dǎo)功能，而后者僅有前向傳導(dǎo)功能。極少數(shù)研究提示房室慢旁路也有很弱的前向傳導(dǎo)功能。Ｇｒｉｔｅｌｌｉ等應(yīng)用直流電消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)，竇性沖動(dòng)可沿此類房室旁路緩慢下傳。竇律或心房程序刺激并不顯示其前向傳導(dǎo)功能，僅在阻斷正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能后，才顯示出此類旁路的前向傳導(dǎo)功能。其傳導(dǎo)速度較為緩慢 （ＡＶ間期近３００ｍｓ），遠(yuǎn)低于正常的房室結(jié)傳導(dǎo)速度。前向傳導(dǎo)功能較弱是此類旁路不顯現(xiàn)或難以顯現(xiàn)其前向傳導(dǎo)功能的主要原因。此外，這些旁路亦可表現(xiàn)為自發(fā)性文氏傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，刺激迷走神經(jīng)后可加重傳導(dǎo)阻滯程度，這提示房室慢旁路可受植物神經(jīng)張力的影響。迷走神經(jīng)張力增高亦可抑制其前向傳導(dǎo)能力。房室慢旁路與普通的房室旁路即 Ｋｅｎｔ氏束不同，它不僅傳導(dǎo)速度緩慢，而且亦可表現(xiàn)為頻率依賴性遞減傳導(dǎo)的特性。當(dāng)心室刺激頻率增加時(shí)，可表現(xiàn)為逆?zhèn)?ＶＡ間期逐漸延長直至脫落的文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象。因旁路逆?zhèn)骶徛矢]律下即可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的最早心房激動(dòng)點(diǎn)多位于右后間隔即冠狀靜脈竇口附近，其 ＶＡ間期通常大于 １５０ｍｓ以上 （圖 ５－１－１２）。因逆?zhèn)魉俣染徛试隗w表心電圖上多表現(xiàn)為長 ＲＰ型心動(dòng)過速即 ＲＰ＞ＰＲ，且逆?zhèn)鞯?Ｐ波在下壁導(dǎo)聯(lián)倒置呈負(fù)向波 （圖 ５－１－１３）。影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物如 ＡＴＰ或腺苷均可阻斷旁路的逆向傳導(dǎo)。ＰＪＲＴ的標(biāo)測與消融與普通的房室旁路相同。最好是在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測。標(biāo)測時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)管操作要輕柔避免機(jī)械壓迫損傷旁路的傳導(dǎo)。在三尖瓣環(huán)的心房或心室側(cè)進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測，并與冠狀靜脈竇近端電極如 ＣＳ９０的 Ａ波進(jìn)行比較。一般來講，成功消融靶點(diǎn)多提前 １０ｍｓ以上。術(shù)中一定注意比較希氏束電極及冠狀靜脈竇電極尤其是近端標(biāo)測電極的 Ａ波激動(dòng)順序。此外，一定牢記消融靶點(diǎn)是尋找最早的心房激動(dòng)點(diǎn)，而非 ＶＡ融合。ＰＪＲＴ的射頻消融具有良好的臨床效果，成功率極高。華山論劍功夫深，出拳先念九真經(jīng)， 間隔部位是非多，一不小心掉陷阱。 逆?zhèn)黜樞蚴侵行模屑?xì)鑒別三可能， 確立旁道排房速，還需注意非雙徑。 心動(dòng)過速呈寬形，除外室速一身輕， 只要想到馬氏束，標(biāo)測輕松靠理論。 先看形態(tài)來定性，后用刺激來辨真， 模樣多變左束支，遞減傳導(dǎo)路可尋。 前言 這個(gè)大門是尊神，晃悠三年未進(jìn)門，
只因全身都帶電，生理變化勾你魂。
諸多變幻不姓孫，教你三招去取經(jīng)，
房波室波夾希氏，玩弄股掌竹在心。 
都說蜀道難，難于上青天，但歷經(jīng)艱難來到蜀都，眼前卻是另外一個(gè)極樂世界！都說青藏高原修路難，難于登天攬?jiān)拢坏┣嗖罔F路通車，多少文人墨客蜂擁而至?都說電生理入門都難，難于下海捉鱉，但一朝頓悟邁入大門，里面是一片汪洋大海，知識(shí)波瀾壯闊，真是海闊任魚躍，天高任鳥飛的仙境！自電生理專業(yè)開創(chuàng)以來，多少人丟盔棄甲臨陣而逃，又有多少人在這個(gè)艱苦陣地堅(jiān)守至今?正如大家所知，是房性和室性心律失常以及三維技術(shù)給電生理帶來了第二春。 如今，電生理市場一片繁榮，年消融例數(shù)過千的中心比比皆是，電生理市場需求正如雨后春筍。于是乎，等著在電生理門口入門的后生排成長隊(duì)，他們特別渴望有一本可以讓他們盡快入門的指導(dǎo)書，就像一本入園后的游覽圖。 《心電生理入門》順應(yīng)時(shí)代潮流，用詩一般的語言引導(dǎo)大家順利入門，并帶領(lǐng)大家迅速找到駕馭這片汪洋大海的捷徑。 本書由國內(nèi)長期堅(jiān)守電生理陣地且戰(zhàn)斗在第一線的電生理醫(yī)生主編，也是李、黃、王桃源三兄弟第一次聯(lián)手，希望給大家?guī)眢@喜的同時(shí)也帶來更多的知識(shí)的陶冶和享受。謝謝！
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