探討腦卒中肩手綜合征的改良康復（綜述）

【摘要】目的 腦卒中患者常伴有不同程度的肩手綜合征(shoulder-syndrome, SHS)，這是一種輕中度不等的常見并發癥。Stejnbroker（1974）曾報道,患病率為12.5%-74.1%.SHS一般在病后1~3 個月內出現，而且在Braus（1990）的報告中肩手綜合征患病比例達至27%。疼痛將造成患者無法正常地接受康復治療，并且致使患側上肢畸形，完全失去手功能，還會加重臨床癥狀的惡化，及早治療與矯正是關鍵。 

【關鍵詞】腦卒中；肩手綜合癥；環轉運動療法；長時間牽拉

多年來，由于我國腦血管病患者人數的不斷上升，伴有肩手綜合癥的患者更加多發，嚴重影響了患者的生活水平。從而探索康復治療方式的多元化，給予患者針對性的康復方案，并抑制各類并發癥的發生和減少腦卒中后遺癥的突發性病癥。改良式康復治療程序：?經典全關節活動運動?環轉運動療法?長時間牽拉④手法刺激⑤體位擺放。已嘗試五例左右病例，獲得不同程度的療效，嚴重或極重度患者順從都程度高。

1.肩手綜合征的原因

1.1  肩周關節正常運動機制的消失   一般情況下，肩關節在主動肌和拮抗肌的協調下進行正常運動，肩胛骨的運動方向包括朝上、向前及向外，當肱骨頭向下時移向外側，這樣的運行結構能有效地防止肩關節向下脫位?！凹珀P節的鎖定機制”明確地建議：當上臂進行內收行動時，肩關節關節囊上部及喙肱韌進入緊張狀態，從而防止股骨頭進行側向移動運動，同時亦阻止了肩關節向下脫位。由于腦卒中，致部分或全部肩周肌群的力量減退或喪失，從而肩關節半脫位，并引發殘存肌群為維護正常的姿勢而進入過度用力狀態（痙攣模式）而產生劇烈疼痛。

2.2  肩周關節肌群肌張力的減退或消失    肩關節是人體活動度都最大的關節，也是穩定性最差的關節，為了抑制這先天性的不穩定，肩周關節周圍進化出了強大的肌肉系統。腦卒中后患者進行患側上肢運動時，關節囊上部變得弛緩，支持作用減少，同時防止肩關節脫落的最主要肌群包括岡上肌、三角肌及岡下肌的后部明顯萎縮，“肩關節的鎖定機制”失效。在殘存的前部肌群以及胸部肌群牽拉下，上肢進入屈曲模式，加重殘存肌群的痙攣模式。

3.3  患側上肢筋膜正常維持機制的喪失   筋膜健康狀態下， 筋膜與其他結締組織構成了一個機械連續體甚至包括每個細胞最里面的部分--細胞骨架(Chen＆Ingber1999,Oschman2000)；隨著建立在骨骼、關節、筋膜、肌腱和韌帶上復雜的肌肉活動而運動；對本體感覺和體位整體性非常重要(Bonica 1990)，以及其中有著大量的有髓感覺神經結構，還與痛覺感受器有關(Staubesand)；關節和肌肉紡錘體以及本體感覺大部分位于筋膜鞘(Earl 1965, Wilson1966)；有一項研究（Langevie et al 2014）顯示，通過筋膜細胞結構會發生很多信息的傳遞。從而上肢進入痙攣模式后，加劇筋膜系統的痙攣模式，導致組織供血不足、神經傳遞受阻、痛覺明顯加重、肌群更加緊張，造成了嚴重的肩手綜合征。

2.腦卒中肩手綜合征的康復治療

2.1  經典全關節活動運動   ?被動運動：操作患側上肢各關節做全范圍的關節活動，順序從近到遠（離心距離），運動范圍由小到大。每日兩次，每次5分鐘（注：如患者正處于疼痛期，建議從2.2開始，此過程可以在微痛范圍內進行挑選受限的關節運動做，節省時間）。

?主動運動：先單個關節主動運動（受限關節優先），再做多關節運動，讓患者多帶動患肢同時運動。在患者自我功用訓練前，指導家眷要站在患者患側，適當幫助患者坐起、站立等動作，行走時制止拉扯患肢，只能抓其褲子后腰側。（注：訓練嚴格要求患者只能做自己力所能及的，不宜引起過度的不適感，避免機體自我逃避而導致訓練不到位。）

  2.2 環轉運動療法 ?被動環轉運動：先找到患側上肢微痛的位置，小范圍進行正反方向的環轉運動，每個方向50圈，1天1次.在醫生和病人都能承受的情況下，可以加至100圈（注：注意安撫病人，提示測試可能引起的不適感并及時反饋；運動致疼痛的位置和方向需要實地操作去測試，包括肩關節屈曲、外展、后伸、內收、橫向內收、橫向外展）

?主動環轉運動：同上測試，在患側上肢不引起疼痛的情況下，要求患者跟隨醫生引導的環轉運動速度，進行環轉運動。強度要求同上，可依實際情況添加適量沙袋或啞鈴。（注：重要關注患者體力能否承受如此強度的訓練；如患者第二天起床，感覺過于疲勞，及時調整訓練強度）。

      3.3 長時間靜態牽拉 ?患者自我牽拉：在患側上肢微痛的范圍內，擺好Boboth手勢并沿著頭部向后至脖子后側過程中放置最佳體位，維持狀態20分鐘.最好10-60分鐘（注：不同患者情況不一樣，在這個抱頭過程中找到最適合其牽拉的體位；時間安排依靠判斷患者的耐受能力決定；低強度和適當長時間，筋膜修復地更好）

                        ?家屬輔助牽拉：同上，此法一般用于患者有稍差的認知障礙，指導好家屬牽拉的要點和注意事項（注：康復師指導家屬通過判斷其胸式呼吸的的頻率或患者反抗程度來判斷疲勞程度，從而繼續訓練還是停止，要求家屬出現任何情況要通知就近的醫務人員）

      4.4 手法刺激 ?定點按壓配合肩關節自動環轉運動手法的運用：用肘部或指腹適度按壓筋膜或肌肉痙攣關鍵點，同時指導患者做微痛范圍內的肩關節主動環轉運動。亦可按壓在明顯疼痛點進行治療。訓練強度以患者能耐受為準，每日順反時針方向各50圈。（注：運用條件以患者能耐受為準）

                      ?重手法刺激上肢屈曲肌群疼痛點：應用強刺激手法作用于引起疼痛點的痙攣肌群，促成此處筋膜及肌群血液循環和新城代謝加快，以及緩解肌痙攣。（注：運用條件以患者能耐受為準）

                   ?重手法刺激上肢伸直肌群的各個肌腱處：利用強刺激手法作用作用于肌腱處，利用驚跳反射的生理心理機制引起肌群的規律收縮。（注：運用條件以患者能耐受為準）

     5.5體位擺放 在患者肩胛骨下部墊上合適的墊子，可減少肩胛骨后縮引起的不適感，能做到臥床即墊最好（注：每個患者有不同逃避方式，大多以側臥壓迫患側肩胛骨臥床，一時能獲得舒適感，長期以來對患側上肢痙攣有弊。墊子最好使用小兒浴巾）

     綜上所述，對于伴有肩手綜合征的腦卒中患者來說，早期系統的精細的針對性治療極其重要。當患者出現肩手綜合癥時，需要康復師積極應用正確的操作方法和針對性的訓練方案，細心地矯正和治療其異常的生理心理狀態，才可以將患者引導進入一個良好的后期康復過程，最重要的是，使得患者避免進入惡性循環的反復疼痛和在臨床治療的預后不佳。值得一提的是，有各種致患者發生腦卒中肩手綜合征的病因，康復治療的根本找出導致痙攣的關鍵點，當關鍵點得到突破，才能根本性逆轉其癥狀。

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