第75課結核(Tuberculosis）的系統診斷之六-血行播散型肺結核（2）

zskyteacher 2019-08-16

展開全文

亞急性或慢性血行播散型肺結核：當結核分枝桿菌少量多次進入血流，病變則表現為新老交替的特點。X線胸片表現為結節大小不一、密度不均和分布不均的‘三不均勻’特點，多以雙肺上野分布為多且致密，中肺野次之，下野最少，近期播散到肺部的新病灶呈邊緣模糊的滲出陰影，多位于肺臟的下部，而早期播散至肺內的病灶可出現鈣化或纖維條索影，多見于肺尖或鎖骨下區，還有的結節可融合形成肺實變、空洞及支氣管播散病灶。此時痰結核分枝桿菌檢出率較高。

亞急性或慢性血行播散型肺結核的CT表現與X線平片類似，呈現‘三不均勻’的特點。但顯示病變性質與部位及范圍更加清晰、直觀和準確。病灶肺分布表現為中上肺野多，下肺野少的特點，病灶大小明顯不一致，既可出現粟粒大小的結節，也可形成大結節或腫塊及實變病灶，有時還可出現空洞與支氣管播散，各病灶的密度亦呈高低不均多樣化改變，既有鈣化、纖維化、也有實變、滲出及磨玻璃密度影。有時可伴有肺外其他部位結核病變。

↓ 亞急性血行播散型肺結核伴腎結核

↑ 肺部CT，顯示雙肺彌漫分布大小不等、密度不均的結節與斑片及融合病變

↑ 右腎增大，腎實質多發低密度壞死區，右輸尿管增粗

由于亞急性或慢性血行播散型肺結核的病灶較大、較密集，在MRI上可見雙肺上、中肺野的小結節或斑片影，其信號變異較大，多以中等信號為主.

急性血型播散性肺結核中的粟粒樣結節具有隨機分布的規律，在CT上多數表現為大小、密度與分布‘三均勻’的特點，同時可伴有小葉間隔增厚及磨玻璃密度等征象。當臨床和影像學表現不典型時，須與其它類似征象的肺部彌漫性疾病相鑒別。

下面舉例簡單說說常與之鑒別的疾病及影像學表現：

（1）：彌漫性肺轉移瘤：肺是機體癌瘤經過血行播散轉移的最常見部位之一，多呈彌漫隨機分布的特點。肺內轉移結節的大小、密度、分布與癌細胞一次大量還是短期多次進入血液循環、是否與經過治療以及病情的進展有關。

↑ 彌漫性肺轉移瘤：左肺癌，CT平掃可見雙肺彌漫分布粟粒樣結節影，呈隨機分布，伴小葉間隔結節樣增厚，左肺下葉為原發病灶。

↑ 結腸癌肺空洞性轉移瘤：CT平掃可見兩肺多發大小不等結節病灶，邊緣清晰，部分結節伴空洞形成。

（2）：塵肺：塵肺中以矽肺最常見，初期患者多無明顯呼吸道癥狀。塵肺患者的肺部小結節多在肺小葉中心或胸膜下分布，結節大小不均，直徑一般為2-5mm，密度較高，中心更致密，邊緣更清晰，以兩肺中下野和肺門區分布為主，內帶多于外帶。隨病變的進展，可出現小葉間隔、胸膜下何支氣管血管束淋巴管周圍分布的結節。

↑ 矽肺II期：CT平掃可見雙肺彌漫分布的高密度小葉中心結節影，以內、中帶分布為主，胸膜下亦可見小結節病灶。

（3）：結節病：結節病是一種累及全身多系統的非干酪樣肉芽腫性病變。典型CT表現為雙側肺門對稱性淋巴結腫大；當出現肺部改變時，75%-90%表現為網織結節陰影，特點為雙肺彌漫分布、邊界清晰小結節影、多沿支氣管血管束、臟層胸膜下與葉間裂分布，以中上肺較為密集，結節直徑多在2-4mm，有時兩肺小結節影非常密集，邊緣模糊，并可融合呈斑片狀陰影。

↑ 結節病：CT平掃雙肺彌漫分布小結節影，主要分布在支氣管血管束周圍

↑ 結節病：CT平掃可見雙肺更密集分布的小結節與斑片影，部分融合，伴有肺門影對稱性增大，呈分葉狀。

（4）：彌漫性細支氣管肺泡癌：細支氣管肺泡癌病理表現為腫瘤細胞沿肺泡表面生長擴散而無肺泡間隔破壞。彌漫性細支氣管肺泡癌CT可呈廣發的斑點狀、結節狀陰影，大小不等，密度不均，部分可融合形成較大結節或斑片狀實變影，亦可出現小空洞或小囊性改變，病灶由上至下，由外至肺門區逐漸增多，而兩肺尖病灶較少，有時在小結節之間可見網狀陰影，與淋巴回流受阻或腫瘤直接侵犯淋巴管有關，還可伴有縱隔淋巴結腫大。胸腔積液及其他轉移征象。